慢阻肺住院患者的认知调查

本次问卷旨在调查慢阻肺住院患者知识现状及相关影响因素，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，答案无对错之分，请根据你的实际情况如实填写。问卷填写约需5分钟，感谢你的支持与配合！
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1.
年龄：
＜60岁
60-74岁
≥75岁
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2.
您的性别：
男
女
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3.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
家庭居住地:
城镇
农村
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5.
家庭人均月收入：
＜3000 元
3000～5000 元
＞5000 元
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6.
主要照顾者
配偶
子女
其他亲属
无/独居
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7.
确诊病程
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
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8.
过去1年急性加重住院次数
0次
1次
2次
≥3次
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9.
目前GOLD分级
1级
2级
3级
4级
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10.
是否长期家庭氧疗
是
否
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11.
目前主要使用的吸入剂类型（可多选）【多选题】
短效β2激动剂
长效β2激动剂
长效抗胆碱药
吸入性糖皮质激素
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12.
吸烟情况:
从不吸烟
以前吸烟，现在戒断
一直吸烟
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13.
过去1年是否接种过流感疫苗
是
否
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14.
您获取COPD知识的主要渠道（可多选）【多选题】
医生/护士
病友/家属
网络/手机
电视/广播
宣传册
其他
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15.
患有慢性阻塞性肺疾病的人应该接种肺炎疫苗。
是
否
不知道
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16.
在家中使用氧气能够帮助患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者延长寿命。
是
否
不知道
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17.
慢性阻塞性肺疾病药物能够防止病情进一步恶化。
是
否
不知道
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18.
慢性阻塞性肺疾病是可以预防的。
是
否
不知道
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19.
当慢性阻塞性肺疾病（COPD）的症状有所缓解时，患者可以停止服用长效的呼吸药物（吸入器）。
是
否
不知道
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20.
患有慢性阻塞性肺疾病的人通常会持续咳嗽，且难以止住。
是
否
不知道
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21.
戒烟能够防止慢性阻塞性肺疾病病情进一步恶化。
是
否
不知道
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22.
吸烟或吸入二手烟是导致慢性阻塞性肺疾病的主要原因。
是
否
不知道
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23.
患有慢性阻塞性肺疾病的人可能会感到呼吸困难。
是
否
不知道
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24.
阿托伐他林（吸入式药物）可用于任何呼吸急促的时候。
是
否
不知道
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25.
患有慢性阻塞性肺疾病的人每年都应该接种流感疫苗。
是
否
不知道
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26.
人们只有在呼吸困难时才应使用慢性阻塞性肺疾病吸入器（药物）。
是
否
不知道
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27.
慢性阻塞性肺疾病是可以治愈的。
是
否
不知道
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28.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
≥6个
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29.
近一年来，您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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30.
您和邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居很关心您
*
31.
您和同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些很关心您
大多数都很关心您
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32.
从以下家庭成员得到的支持和照顾【多选题】
无或几乎没有很少一般全力支持
夫妻/恋人
夫妻/恋人
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
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33.
来源:【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）______
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34.
过去，在您遇到紧急情况时，是否曾得到经济支持和解决实际问题的帮助和来源
无任何来源
有帮助来源
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35.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1-2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
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36.
对于团体组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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37.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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