老年慢阻肺患者主动健康行为现状及影响因素研究调查问卷

第一部分

一般资料

一、人口社会学资料

1.您的性别

男

女

2.您的年龄：________岁

3.您的民族：＿＿＿族

4.居住地

城市

县城

乡镇

农村

6.婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

10.若医疗付费方式选择其他，请注明：________

11.既往职业

农、林、牧、渔劳动者（务农）

生产/运输设备操作人员（工人、建筑、矿山、木工、搬运等）

专业技术人员（教师、医护、工程师等）

机关/企事业单位办事及管理人员

商业、服务业人员

军人

从未从事过有偿劳动

其他

12.若既往职业选择其他，请注明：________

第一部分

一般资料

二、疾病相关资料

1.慢阻肺确诊病程：________年

2.是否合并其他慢性疾病

无

有

4.若合并其他慢性疾病选择其他，请注明：________

5.近1年内慢阻肺急性加重住院次数

0次

1次

2次

≥3次

6.是否长期规律使用慢阻肺吸入药物

是

否

7.是否接受过肺康复相关健康指导

是

否

8.吸烟史

从不吸烟

曾经吸烟（已戒烟）

目前仍吸烟

9.若曾经吸烟，已戒烟________年

10.家庭内是否存在长期吸烟人员

是

否

11.mMRC问卷呼吸困难分级

0级：剧烈运动时出现呼吸困难

1级：平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难

2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息

3级：平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气

4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服即出现呼吸困难

12.GOLD肺功能分级（以最近一次肺功能检查结果勾选）

GOLD 1级（轻度）：FEV₁占预计值≥80%

GOLD 2级（中度）：FEV₁占预计值50%～79%

GOLD 3级（重度）：FEV₁占预计值30%～49%

GOLD 4级（极重度）：FEV₁占预计值＜30%

第二部分

主动健康行为量表

下面是关于您自身健康行为描述，请根据您实际情况在对应方框打√。

请根据您的实际情况，对以下健康行为描述进行评价

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.我会按时按量服药
1.我会按时按量服药
2.我会定期去体检或自己监测健康状况
2.我会定期去体检或自己监测健康状况
3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
4.我会积极获取自身健康相关知识
4.我会积极获取自身健康相关知识
5.我会主动去学习自我保健技能
5.我会主动去学习自我保健技能
6.较难理解医生给出的建议，我会主动去询问清楚
6.较难理解医生给出的建议，我会主动去询问清楚
7.遇到紧急突发情况（意外跌倒、受伤），我能找到邻居/朋友帮忙
7.遇到紧急突发情况（意外跌倒、受伤），我能找到邻居/朋友帮忙
8.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
8.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
9.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
9.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
10.我能与有些人（亲戚、朋友、同事）分享我的快乐感受
10.我能与有些人（亲戚、朋友、同事）分享我的快乐感受

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
11.我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
11.我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
12.我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
12.我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
13.我会少吃刺激性强的食物，如辣椒、过冷或过热食物
13.我会少吃刺激性强的食物，如辣椒、过冷或过热食物
14.我会做规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
14.我会做规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
15.我会有意识地减少每天久坐的时间
15.我会有意识地减少每天久坐的时间
16.我每周会做中等强度运动
16.我每周会做中等强度运动
17.我会主动参加集体性活动（广场舞、健步走等）
17.我会主动参加集体性活动（广场舞、健步走等）
18.我会比较留意自己的情绪变化
18.我会比较留意自己的情绪变化
19.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
19.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
20.累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
20.累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
21.日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
21.日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
22.我能够以乐观轻松的心态面对疾病
22.我能够以乐观轻松的心态面对疾病
23.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
23.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
24.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
24.我能够去适应患病给我生活上带来的变化

第三部分

简明疾病认知问卷（BIPQ）

以下条目用于了解您对自身疾病的认知与感受，请您根据实际情况，在0～10分区间选择最贴合您情况的数字在对应框打✓。

1.您的疾病对您生活的影响有多大？

毫无影响(0)

严重影响(10)

2.您认为您的疾病将持续多长时间？

很短时间(0)

永远(10)

3.您感觉您能在多大程度上控制您的病情？

绝对不能控制(0)

很大程度控制(10)

4.您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？

毫无帮助(0)

极其有帮助(10)

5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？

毫无症状(0)

许多严重症状(10)

6.您有多关切您的症状？

毫不关切(0)

极其关切(10)

7.您感受您在多大程度上了解自己的疾病？

毫不了解(0)

很清楚地了解(10)

8.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或抑郁）

毫无影响(0)

严重影响(10)

第四部分

呼吸困难信念问卷

下面是关于您对呼吸困难的相关感受描述，在每个问题对应的评分中选择最能反映您平时感觉的数字，请根据您实际情况在对应方框打√，感谢您的配合！

请根据您的真实感受，对以下描述进行评价

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.我担心活动会使我的病加重
1.我担心活动会使我的病加重
2.当我感觉气短时提醒我身体有严重的问题
2.当我感觉气短时提醒我身体有严重的问题
3.我的肺部疾病使我一直处于危险之中
3.我的肺部疾病使我一直处于危险之中
4.气短则意味着我体内氧气不够
4.气短则意味着我体内氧气不够
5.我担心可能会不经意地伤害到自己（呼吸困难加重、肺功能下降）
5.我担心可能会不经意地伤害到自己（呼吸困难加重、肺功能下降）
6.我能做的控制气短的最好办法是避免不必要的活动
6.我能做的控制气短的最好办法是避免不必要的活动
7.如果我的身体中没有问题我就不会如此气短
7.如果我的身体中没有问题我就不会如此气短
8.气短让我知道何时停止活动，以防止我的情况更糟
8.气短让我知道何时停止活动，以防止我的情况更糟
9.像我这种身体状况的人去进行活动真的不安全
9.像我这种身体状况的人去进行活动真的不安全
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
11.感到气短时没有必要去活动
11.感到气短时没有必要去活动