聚康嘉和·颐养社区
居家上门服务需求调查问卷

长辈您好！ 为更好地为您和家人提供贴心的服务，我们想听听您的宝贵意见。请您根据自己的情况选择，所有回答都会保密。谢谢您的支持！
一、基本情况
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1. 您的年龄:
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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2 .您的健康状况:
完全自理
基本自理
需要部分帮助
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3.您是否有以下慢性病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节问题
呼吸系统疾病
无
二、入住情况了解
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1. 您是怎么知道我们养老院的?
子女/亲友介绍
社区推荐
医院介绍
广告宣传
网络看到
参加活动
路过看到
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2. 如果推荐朋友来，您会最推荐哪一点?
环境舒适
护理专业
医疗方便
活动丰富
伙食可口
员工亲切
价格合理
三、居家上门服务需求
您需要公共护理员提供哪些服务?（可多选）
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1.生活照料类:（可多选）【多选题】
上门做饭（午餐/晚餐）
打扫卫生（擦窗/拖地/厨房清洁）
洗衣晒被、整理衣柜
帮忙买菜买药
协助洗澡、理发、剪指甲
陪同散步、购物
家电维修（灯泡/水管/电器）
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2.您希望公共护理员的工作时间?
每天固定时间在岗（如上午9-11点）
随时按铃呼叫
晚上也需要有人在
周末节假日也要有
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3. 健康管理类:（可多选）【多选题】
每天测血压、血糖
提醒吃药、帮忙分药
康复训练（按摩/拉伸/走路训练）
中医服务（艾灸/拔罐/推拿）
陪同去医院、帮忙挂号取药
口腔护理（假牙清洗/刷牙指导）
伤口换药、打针服务
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4. 慢病管理服务:（可多选）【多选题】
高血压专管（定期检查/饮食建议）
糖尿病专管（血糖监测/食谱制定）
心脑血管病管理（用药指导/急救知识）
骨关节病管理（理疗/运动指导）
呼吸系统病管理（吸氧/排痰协助）
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5. 安全与陪伴类:（可多选）【多选题】
紧急呼叫（按铃即到）
家中安全检查（防滑/防跌倒）
安装扶手、洗澡椅
智能手环（定位/跌倒报警）
陪伴聊天、读报
节日生日陪伴
手机电脑教学（微信/视频）
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6. 您每月最多愿意花多少钱在额外服务上?
100元以下
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
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7. 您喜欢的付费方式:
单次购买
买次数卡
包月
包季度
包年
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8.您想要尝试我们的新服务吗？
愿意尝试
想先了解
暂不考虑
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9.您还希望我们提供什么服务？
问卷星提供技术支持
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