帕金森病早期筛查
问卷说明
该量表适合健康老年人或疑似帕金森病人群进行临床辅助问卷，目的做到疾病早发现、早诊断、早治疗、早获益。筛查结果不一定作为临床诊断依据，但可以预示患病风险，对临床诊断有很大帮助，应给予关注和重视。被测者可以进行自我答卷、观察，必要时可去神经内科就诊进一步检查。该量表可以每2个月重复测试一次。
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帕金森病早期筛查
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1.
您的联系方式
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2.
您的年龄属于以下哪个年龄段
选择年龄段即可
请选择
54岁及以下
55岁至59岁
60岁至64岁
65岁至69岁
70岁至74岁
75岁至79岁
80岁及以上
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的父母、祖父母、兄弟姐妹或其他直系亲属是否有帕金森病或类似病史？
是
否
*
5.
您是否经常出现情绪低落，对一些事情或部分日常活动丧失兴趣的感觉，甚至有轻生的想法？
是
否
*
6.
您是否有吸烟的习惯?（吸烟超过6个月）
是（现在）
是（以前）
从不吸烟
*
7.
您是否经常忘事，特别是刚发生过的事情，常问同样的问题或常忘记做一些事情?
是
否
*
8.
香烟、八角/大料、香皂、樟脑球、玫瑰花（带香味的花均可），上述5种物品请他人随机放置在您鼻子下方，请您闭眼根据气味判定物品名称，请问您正确识别出几种?
5种----嗅觉正常
2-4种（嗅觉减退）
1种（疑似嗅觉丧失）
*
9.
您是否有便秘？排便一周少于三次？或有服用缓解便秘的药物或食物的习惯？
是
否
*
10.
躺下起来或坐着站起来，经常感觉头晕、眼前发黑或无力，甚至有摔倒的情况？
是
否
*
11.
您是否常感觉一侧手脚活动不灵活、笨拙，行走有拖地或向一侧歪、走路变形的情况？
是
否
*
12.
您是否出现一侧手脚抖，越紧张越抖，安静时扔有抖动的情况？
是
否
*
13.
您是否能同时做两件事，如边讲话，边系扣子或系鞋带？
是
否
*
14.
您是否面部表情出现呆板、严肃、无笑容的情况？
是
否
*
15.
您是否出现性功能减退，需要服用相关药物或辅助手段干预的情况？
仅男性回答
是
否
*
16.
您是否出现夜间尿频尿急（夜晚起夜大于等于3次）、或排尿困难的情况？
是
否
*
17.
您是否经常出现白天犯困或打瞌睡的情况？
是
否
*
18.
您是否经常接触各种化学试剂(如杀虫剂，除草剂，甲醛等)和农药？
是
否
*
19.
您是否在睡眠中表现出剧烈的运动或行为，比如踢打、喊叫、甚至从床上摔下等，无意识中干扰到同床共眠的伴侣，或伤害到自己的情况？
是
否
*
20.
您有什么既往病史吗？
请选择
无
脑血管疾病——脑梗死
脑血管疾病——脑出血
特发性震颤
阿尔兹海默症
眩晕
其他
*
21.
其他病史是什么疾病？
*
22.
你从椅子上起立有困难吗?
是
否
*
23.
你写的字和以前相比是不是变小了 ?
是
否
不会写字
*
24.
有没有人说你的声音和以前相比变小了？
是
否
*
25.
你走路容易跌倒吗？
是
否
*
26.
你的脚是不是有时突然像粘在 地上一样抬不起来?
是
否
*
27.
你的面部表情是不是没有以前那么丰富?
是
否
*
28.
你的胳膊或者腿颤抖吗?
是
否
*
29.
你自己系扣子困难吗?
是
否
*
30.
你走路时是不是脚拖着地走小步 ?
是
否
*
31.
如果您的结果显示您是筛查的高危人群，是否愿意接电话或短信通知您?
是
否
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