咳嗽程度自评量表

感谢您参与本次咳嗽程度自评问卷调查，本问卷共33问，预计耗时4分钟，请根据您近两周的情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
您的出生日期：
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4.
咳嗽病程
不足3周
3-8周
长于8周
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5.

咳嗽视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS)

0分代表无咳嗽症状，10分代表能想象到的最严重的情况
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6.
简易咳嗽程度评分表（Cough Evaluation Test, CET）
无很少有一些经常频繁
您白天有咳嗽吗？
您白天有咳嗽吗？
您会因咳嗽而影响睡眠吗？
您会因咳嗽而影响睡眠吗？
您有剧烈咳嗽吗？
您有剧烈咳嗽吗？
您会因咳嗽影响工作、学习和日常活动吗？
您会因咳嗽影响工作、学习和日常活动吗？
您会因咳嗽而焦虑吗？
您会因咳嗽而焦虑吗？
莱切斯特咳嗽问卷（Leicester Cough Questionnaire, LCQ），用于咳嗽生活质量测评，共19问（第7-25题）。
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7.
近两周来，咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗?
一直都会
大部分时间都会
时常会
有时会
很少会
几乎不会
一点也不会
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8.
近两周来，您会因咳嗽咳痰而烦恼吗
每次都会
多数时间会
不时会
有时会
偶尔会
极少会
从来不会
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9.
近两周来，咳嗽会让您感到疲倦吗
一直都会
大多数时间都会
时常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
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10.
近两周来，您觉得能控制您的咳嗽吗?
完全不能
几乎不能
偶尔能
有时能
经常可以
大部分时间可以
一直可以
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11.
近两周来，咳嗽会让您觉得尴尬吗?
每次都是
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
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12.
您会因咳嗽而感到焦虑吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
13.
您的学习、工作或其它计划受到咳嗽的影响吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
14.
您的休闲或娱乐受到咳嗽的影响吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
15.
您曾因闻到油漆、灰尘、烟雾等刺激气味而咳嗽吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
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16.
您的睡眠受到咳嗽的干扰吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
17.
您每天都有阵发性的咳嗽吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
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18.
您会因咳嗽而觉得失落或沮丧吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
19.
您会因咳嗽而觉得厌烦吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
20.
您会因咳嗽而声音嘶哑吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
21.
您觉得精力充沛吗?
从来没有
极少
很少
有时会
经常会
大部分时间都会
一直都会
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22.
您会担心咳嗽暗示着某些严重疾病吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
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23.
近两周来，咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
24.
您会因咳嗽中断谈话或打电话吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
*
25.
您觉得咳嗽干扰了你的同学、朋友、家人吗?
一直都会
大部分时间都会
经常会
有时会
偶尔会
几乎不会
从来没有
咳痰情况（第26-29问）
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26.
痰色
无痰
痰白
黄白相兼
痰黄
*
27.
痰的性质
无痰
清稀
泡沫痰
稠厚
痰粘
痰滑
*
28.
痰量
无痰
昼夜咳痰10—50ml
昼夜咳痰50-100ml
昼夜咳痰100ml以上
*
29.
咯痰难易度
易咯出
不易咯出
咽部症状（第30-33问）
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30.
咽痒不适
无
咽微痒
咽痒欲咳，咳后缓解
咽痒明显，咳后不缓
*
31.
咽干
无
偶觉咽干
时觉咽干
明显，持续不解
*
32.
咽痛
无
偶有，较轻
时有，明显
续、严重
*
33.
咽部异物感
无
轻微
明显
严重
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