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尘螨舌下免疫治疗随访评估
录音中...
尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“首次舌下免疫治疗用药评估”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
*
1.
基本信息：
姓名
姓名
出生日期
出生日期
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
2.
患者性别：
男
女
*
3.
联系人手机号码：
*
4.
首次用药时间
*
5.
总体症状评分（根据近2周的情况评估鼻部整体感受）
目前症状的严重程度
无症状(0)
最严重(10)
*
6.
鼻-结膜炎症状评分
请根据近2周的症状为自己评分
无症状
轻度
中度
重度
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏
流涕
流涕
眼痒/眼睛红肿
眼痒/眼睛红肿
流泪
流泪
*
7.
每日用药评分（近2周规律使用过哪些药物）
【
最少
选择1项】
无
抗白三烯（孟鲁司特）
抗组胺药（开瑞坦/开思亭/西替利嗪/芙必叮）
β2受体激动剂（万托林/喘乐宁）
鼻用激素（内舒拿/雷诺考特）
请选择每天用量
口服糖皮质激素
*
8.
是否合并哮喘
是
否
*
9.
哮喘症状评分
无症状
轻度
中度
重度
咳嗽
咳嗽
喘息
喘息
胸闷/气促
胸闷/气促
*
10.
生活质量评分
根据您目前症状对生活的影响进行评分：0=完全不影响、1=几乎不影响、2=偶尔影响、3=中度、4=影响较大、5=非常影响、6=极度影响
0
1
2
3
4
5
6
眼痒
0
1
2
3
4
5
6
流泪
0
1
2
3
4
5
6
眼睛红肿
0
1
2
3
4
5
6
眼痛
0
1
2
3
4
5
6
鼻塞
0
1
2
3
4
5
6
流涕
0
1
2
3
4
5
6
喷嚏
0
1
2
3
4
5
6
鼻痒
0
1
2
3
4
5
6
需要频繁揉搓眼鼻
0
1
2
3
4
5
6
因携带纸巾而感到不便
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
需要反复擤鼻涕
0
1
2
3
4
5
6
工作活动
0
1
2
3
4
5
6
社交活动
0
1
2
3
4
5
6
户外运动
0
1
2
3
4
5
6
入睡困难
0
1
2
3
4
5
6
夜间频繁醒来
0
1
2
3
4
5
6
睡眠质量不佳
0
1
2
3
4
5
6
口渴
0
1
2
3
4
5
6
疲劳
0
1
2
3
4
5
6
注意力不集中
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
工作/学习效率下降
0
1
2
3
4
5
6
精力不足
0
1
2
3
4
5
6
浑身不自在
0
1
2
3
4
5
6
头痛
0
1
2
3
4
5
6
沮丧
0
1
2
3
4
5
6
烦躁不安
0
1
2
3
4
5
6
易恼怒
0
1
2
3
4
5
6
因症状感到难堪
0
1
2
3
4
5
6
*
11.
每天规律舌下用药时间
早上
中午
晚上睡前
不规律
*
12.
近1月内用药期间鼻炎是否发作
是
否
*
13.
鼻炎发作情况
次数
次数
持续时间
持续时间
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
*
14.
近1月内是否因感冒、发烧或者严重不良反应而停药
是
否
*
15.
具体停药次数与时间
停药原因（感冒/发烧/不良反应/外出）
停药原因（感冒/发烧/不良反应/外出）
停药次数
停药次数
停药持续时间（天）
停药持续时间（天）
*
16.
用药后是否发生不良反应
是
否
*
17.
不良反应具体表现
发生次数
发生次数
发生时间（用药30min内或＞30min）
发生时间（用药30min内或＞30min）
持续时间
持续时间
处理方式（观察/抗过敏药物/冰敷或其他）
处理方式（观察/抗过敏药物/冰敷或其他）
*
18.
近半年是否复查过敏原
是
无
*
19.
近半年是否复查皮肤点刺
是
否
*
20.
皮肤点刺检测结果（1+/2+/3+/4+）
检测时间
检测时间
屋尘螨
屋尘螨
粉尘螨
粉尘螨
*
21.
近半年是否抽血复查过敏原IgE
是
否
*
22.
血清IgE检测结果
检测时间
检测时间
屋尘螨sIgE
屋尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
总IgE
总IgE
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