老年冠心病患者健康管理现状
调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！为了清楚了解老年冠心病患者健康管理现状，帮助老年冠心病患者养成健康行为习惯，特展开此次调查。谢谢您在百忙之中抽出宝贵时间填答该问卷，您的回答对本调查意义重大。问卷填写结果不会对您本人及家人产生任何不良影响，请放心作答！非常感谢您的支持与配合！
填写选项时，请在符合您实际情况的选项上打“√”或在“——”上填写答案，谢谢！

基本信息

*

1.

您的年龄:

*

2.

您的性别是：

男

女

*

3.

您的受教育程度是：

小学及以下

初中

高中/中专/大专

本科及以上

*

4.

您的月收入是

0~1000

1500~2500

3000~4000

5000以上

*

5.

您的婚姻状况是：

未婚

已婚

丧偶

离婚

疾病认知与健康素养

*

9.

您是否患有以下慢性病（可多选）【多选题】

高血压

糖尿病

高血脂

其他

*

12.

您是否清楚自己需要控制的血压/血糖/血脂目标值？

清楚

部分清楚

不清楚

*

13.

目前接受的冠心病治疗方式:【多选题】

单纯药物治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI,如支架植入）

冠状动脉旁路移植术（CABG,如搭桥手术）

药物＋介入治疗

药物＋手术治疗

未接受规范治疗

*

14.

您目前是否有同住人员:

有

无（独自居住）

*

15.

日常照护的频率:

24小时全天候照护

白天照护（约8-12小时/天）

仅晚间照护（如协助睡前用药、夜间观察）

每周固定2-3次照护

仅在身体不适时临时照护

自我管理行为

*

17.

您定期测量血压/血糖的频率？

每周

每月

偶尔

从不

*

18.

过去三个月内，您的饮食盐份摄入情况?(根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g)

*

19.

过去三个月中，您饮酒的情况怎样?

*

22.

过去三个月中，您进行中等强度锻炼的情况怎么样（如快走，打太极拳，爬楼梯等）？

（二）疾病医学管理方面

*

24.

过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况（次数.程度.持续时间）？

*

25.

过去三个月中，您的复查次数为？

过去3月内复查次数为0次

过去3月内复查次数为1次

过去3月内复查次数为2次

过去3月内复查次数为3次

过去3月内复查次数＞4次

*

26.

标题

	从来不	几乎不	有时	经常	总是
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月，您是否能随身携带急救药物？
过去三个月，您是否能随身携带急救药物？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
您的家属能学习急救知识吗？
您的家属能学习急救知识吗？

*

27.

情绪管理

	从来不	几乎不	有时	经常	总是
过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月，您有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月，您有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中，您有从事喜欢的休闲娱乐吗？
过去三个月中，您有从事喜欢的休闲娱乐吗？

社区服务利用

*

28.

您是否参加过社区组织的健康讲座或慢病管理活动？

经常参加

偶尔参加

从未参加

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