我在意治疗引起的体形改变

我在意治疗我尽量避免与他人的身体亲密接触（如拥抱）

我试图隐藏自己的身体，尤其是胸部

我避免在公共更衣室更衣

我避免在公共浴池沐浴

我尽量避免他人注意我的身体

我需要反复确认胸部的外形

我认为体形改变使我失去了女人应有的魅力

性生活中我会遮盖自己的胸部

体形改变影响了我对性生活的信心/欲望

体形改变影响了我的性生活质量

因体形改变我不得不放弃原有的工作

因体形改变我无法完成自己想做的事

我无法和以前一样参加日常活动

体形改变影响了我在家庭中原有的角色

体形改变影响了我在工作/社交中原有的角色

我感觉自己的体形不自然

我感觉别人在看我的胸部

我感觉我的身体让我一蹶不振

体形改变影响了我对自身形象的态度/感受

我感觉自己的乳房在别人看来不对称

我对自己现在的体形感到失望

面对术区的疤痕时，我担心疾病随时会复发

面对术区的疤痕时，我对自己的健康状况感到忧虑

因体形改变，我尽量避免参加社交活动

因体形改变，我不得已限制自己的社交活动

即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到轻松。

我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形。

我同陌生人在一起时很容易放松。

我并不特别想去回避人们。

我通常发现社交场合令人心烦意乱。

在社交场合我通常感觉平静及舒适。

在同异性交谈时，我通常感觉放松。

我尽量避免与他人讲话，除非特别熟。

如果有同不认识的人认识的机会，我会抓住的。

在非正式的聚会上如有陌生人参加，我通常觉得焦虑和紧张。

我通常与人们在一起时感到焦虑，除非与他们特别熟。

我与一群人在一起时通常感到放松。

我经常想离开人群。

在置身于不认识的人群中时，我通常感到不自在。

在初次遇见某些人时，我通常是放松的。

被介绍给别人使得我感到紧张和焦虑。

尽管满房间都是生人，我可能还是会进去的。

我会避免走上前去加入到一大群人中间。

当医护人员想同我谈话时，我很高兴与他谈话。

当与一群人在一起时，我通常感觉忐忑不安。

我喜欢躲开人群。

在晚上或社交聚会上与人们交谈对我不成问题。

在一大群人中间，我极少能感到自在。

我经常想出一些借口以回避社交活动。

我有时充当为人们相互介绍的角色。

我尽量避开社交场合。

我通常参加能参加的各种社会交往，不管是什么社交活动，我一般是能去就去。

我发现同他人在一起时放松很容易。