老年2型糖尿病口腔衰弱现况调查

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1.
住院号
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2.
编号：
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3.
调查时间：
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4.
性别
男
女
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5.
年龄
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6.
婚姻状况
已婚
单身
离异
其他
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7.
居住地
城市
城镇
乡村
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8.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科及以上
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9.
居住方式
独居
非独居
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10.
医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
全公费
商业医疗保险
其他社会医疗保险
没参加任何医疗保险
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11.
个人平均月收入
＜4000元
4000～6000元
6000～8000元
＞8000元
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12.
是否吸烟
从不吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
吸烟
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13.
是否运动
是
否
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14.
糖尿病病程（____年）
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15.
您有以下哪些疾病（可多选）【多选题】
无
高血压
脑卒中
高血脂
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
慢性呼吸系统疾病
骨质疏松
甲状腺功能障碍
帕金森
关节炎
肝肾功能不全
视听力障碍
消化系统疾病
患有肿瘤病史
其他（具体是__________）
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16.
您服用几种药物
一种
两种
三种
四种
五种及以上
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17.
您剩下多少颗自然牙？（假牙不算）
0-19颗
20颗（含）以上
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18.
标题
是否
和半年前相比，您吃硬的食物有任何困难咀嚼困难
最近您有被茶或汤呛到过？吞咽困难
您经常感到口干吗？口干
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19.
口腔轮替运动（每秒发出/ta（踏）/音的次数）
小于6次/秒
6次/秒（含）以上
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20.
近三月体重丢失
大于等于3kg
不知道
1-3kg
无
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21.
BMI
小于19
19-21
21-23
大于23
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22.
近三月有应激或急性疾病
否
是
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23.
活动能力
卧床
能活动，但不愿意
外出活动
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24.
精神疾病
严重痴呆抑郁
轻度痴呆
没有
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25.
近3月食欲减退、消化不良、咀嚼困难等
食欲严重减退
食欲轻度减退
无这些症状
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26.
口腔健康素养量表
无法做到非常困难有一定困难有一些苦难毫无困难
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道看牙医需要做些什么
您是否知道看牙医需要做些什么
关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
您是否能够执行牙医的医嘱
您是否能够执行牙医的医嘱
关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
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27.
口腔健康相关自我效能量表
完全没有信心没有信心有信心非常有信心
我能很流利地讲话交谈
我能很流利地讲话交谈
即使口干，我也能轻松地讲话
即使口干，我也能轻松地讲话
即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
我能咀嚼任何食物
我能咀嚼任何食物
我可以享受进食的乐趣
我可以享受进食的乐趣
我可以与他人交流而不担心我的口腔问题(异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题)
我可以与他人交流而不担心我的口腔问题(异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题)
我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
我对自己的口腔状况很有自信
我对自己的口腔状况很有自信
我能检查自己的口腔清洁程度
我能检查自己的口腔清洁程度
完全没有信心没有信心有信心非常有信心
我能观察自己舌头的清洁程度
我能观察自己舌头的清洁程度
我能采取正确的方式来刷牙(如巴氏刷牙法)
我能采取正确的方式来刷牙(如巴氏刷牙法)
我能用牙刷很好地刷牙
我能用牙刷很好地刷牙
我在每餐饭后漱口
我在每餐饭后漱口
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
我能保持口腔清洁
我能保持口腔清洁
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
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28.
Frail 衰弱量表
是否
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
1年或更短时间内出现体重下降≥5%
1年或更短时间内出现体重下降≥5%
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29.
口腔健康行为问卷
是否
每天至少刷牙2次
每天至少刷牙2次
使用牙线至少每日1次
使用牙线至少每日1次
采用竖式刷牙法
采用竖式刷牙法
使用细、软毛牙刷
使用细、软毛牙刷
每2~3个月更换1次牙刷
每2~3个月更换1次牙刷
每年至少看2次牙医
每年至少看2次牙医
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