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舌下脱敏治疗后随访调查问卷
录音中...
尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“皮下与舌下免疫治疗的不良反应与疗效观察”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
*
1.
基本信息：
姓名：
姓名：
出生日期：
出生日期：
*
2.
请输入您的手机号码：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您最近一次测得的身高和体重
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
5.
总体症状评分
目前症状的严重程度
无症状(0)
最严重(10)
*
6.
鼻-结膜炎症状评分
请根据近2周的症状为自己评分
无症状
轻度
中度
重度
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏
流涕
流涕
眼痒/眼睛红肿
眼痒/眼睛红肿
流泪
流泪
*
7.
是否合并哮喘
是
否
*
8.
哮喘症状评分
无症状
轻度
中度
重度
咳嗽
咳嗽
喘息
喘息
胸闷/气促
胸闷/气促
*
9.
每日用药评分（近2周使用哪些药物）
【
最少
选择1项】
无
抗白三烯（孟鲁司特）
抗组胺药（开瑞坦/开思亭/西替利嗪/芙必叮）
β2受体激动剂（万托林/喘乐宁）
鼻用激素（内舒拿/雷诺考特）
请选择每天用量
口服糖皮质激素
*
10.
生活质量评分
根据您目前症状对生活的影响进行评分：0=完全不影响、1=几乎不影响、2=偶尔影响、3=中度、4=影响较大、5=非常影响、6=极度影响
0
1
2
3
4
5
6
眼痒
0
1
2
3
4
5
6
流泪
0
1
2
3
4
5
6
眼睛红肿
0
1
2
3
4
5
6
眼痛
0
1
2
3
4
5
6
鼻塞
0
1
2
3
4
5
6
流涕
0
1
2
3
4
5
6
喷嚏
0
1
2
3
4
5
6
鼻痒
0
1
2
3
4
5
6
需要频繁揉搓眼鼻
0
1
2
3
4
5
6
因携带纸巾而感到不便
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
需要反复擤鼻涕
0
1
2
3
4
5
6
工作活动
0
1
2
3
4
5
6
社交活动
0
1
2
3
4
5
6
户外运动
0
1
2
3
4
5
6
入睡困难
0
1
2
3
4
5
6
夜间频繁醒来
0
1
2
3
4
5
6
睡眠质量不佳
0
1
2
3
4
5
6
口渴
0
1
2
3
4
5
6
疲劳
0
1
2
3
4
5
6
注意力不集中
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
工作/学习效率下降
0
1
2
3
4
5
6
精力不足
0
1
2
3
4
5
6
浑身不自在
0
1
2
3
4
5
6
头痛
0
1
2
3
4
5
6
沮丧
0
1
2
3
4
5
6
烦躁不安
0
1
2
3
4
5
6
易恼怒
0
1
2
3
4
5
6
因症状感到难堪
0
1
2
3
4
5
6
*
11.
病史（诊断过敏性鼻炎的时间，单位：年）
*
12.
合并疾病（由医生确诊过的疾病）
【多选题】
无
过敏性结膜炎
过敏性皮炎
哮喘
*
13.
是否再次进行皮肤点刺或者血清过敏原检测
是
否
*
14.
请上传相关检查报告
点击上传
*
15.
用药后是否发生不良反应
是
否
*
16.
请具体描述不良反应发生情况（如：咽喉刺激、咳嗽、腹痛、腹泻等）
评价对象得分
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舌下脱敏治疗后随访调查问卷
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