25.08.15绿康3号楼

第一部分：基本信息

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序号
姓名
身份证
电话号码
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性别
男性
女性
年龄岁*
身高 cm*
体重 kg*
BMI(kg/m^2)
近1年血压监测结果（若知晓）:
最高收缩压 / 舒张压: / mmHg
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教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
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职业类型
体力劳动（如建筑、农业）
脑力劳动（如办公、管理）
退休
其他:

第二部分：生活习惯

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是否吸烟?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
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是否饮酒?
从不饮酒
偶尔（每月≤4次）
经常（每周≥3次）
已戒酒
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饮食习惯（可多选）:【多选题】
高盐饮食（如腌制食品）
高脂饮食（如油炸食品）
高糖饮食（如甜点、饮料）
均衡饮食（蔬菜/水果为主）
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平均每周运动时长:
无
1-2小时
3-5小时
≥6小时
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是否存在长时间看电子产品（手机、电视等）
是
否

第三部分：工作环境（近10年）

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工作中是否需长时间静坐（每日≥6小时）?
是
否
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工作中是否长期伏案工作低头
是
否
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工作环境是否有以下暴露（可多选）:【多选题】
噪音（如机器声）
粉尘（如建筑工地）
化学物质（如油漆、农药）
其他:
无明显暴露
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是否长期轮班或夜班工作?
是
否

第四部分：颈动脉疾病相关风险因素

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之前体检是否有过以下血脂指标出现不正常?【多选题】
未做/不详
明确无异常
有异常，具体不详
总胆固醇(TC)
三酰甘油
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
脂蛋白
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是否曾接受过颈动脉超声检查?
是
否
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是否有以下症状（可多选）:【多选题】
头晕或短暂性视力模糊
单侧肢体麻木/无力（持续数分钟）
短暂性语言障碍
其他:
无明显症状
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是否有心血管疾病家族史（父母/兄弟姐妹患高血压、中风、冠心病）?
是
否

第五部分：其他疾病与健康管理

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是否患有以下疾病（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
中风或脑梗病史
慢性肾病
肥胖（BMI≥28）
骨折
颈椎病
脊柱炎
腰椎间盘突出症
无上述疾病
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是否长期服用以下药物（可多选）:【多选题】
降压药
降糖药
他汀类药物（降脂）
抗血小板药（如阿司匹林）
其他:
无长期用药
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是否有心理因素（抑郁、慢性压力）等症状
有
无
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