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腹膜透析患者
腹膜炎发生风险调查问卷
录音中...
尊敬的患者及家属：
您好！本次问卷为腹膜透析患者腹膜炎发生风险专项调查，旨在了解您日常透析相关生活状态、操作情况，精准筛查腹膜炎高危因素，为临床个性化护理、健康指导及风险干预提供依据。本次问卷所有数据仅用于临床研究分析，严格保密个人信息，问卷填写约3-5分钟，请您根据自身真实情况如实作答，感谢您的配合与支持！
一、基本资料
1. 患者姓名:
（填空题）
*
*
2. 您的性别?
A. 男
B. 女
*
3. 您的年龄?
A. <18周岁
B. 18-40岁
C. 41-60岁
D. 61-75岁
E. 75岁以上
*
4. 您进行腹膜透析的时长?
A. 6个月以内
B. 6个月-2年
C. 2-5年
D. 5年以上
*
5. 文化程度?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
6. 是否独居?
A. 是
B. 否
二、个人卫生状况调查
*
1. 日常洗手依从性（换液前后、如厕后、接触杂物后）?
A. 每次均严格洗手
B. 大部分时候洗手，偶尔遗漏
C. 极少主动洗手
D. 几乎不洗手
*
2. 手部清洁方式?
A. 流动清水+洗手液/肥皂规范清洗
B. 仅清水冲洗
C. 仅免洗消毒液擦拭
D. 无清洁操作
*
3. 是否保持指甲短、无美甲、无饰品（戒指、手链、手镯）?
A. 全程保持，从不佩戴
B. 偶尔佩戴，换液前会摘除
C. 经常佩戴，换液不摘除
D. 长期佩戴各类手部饰品
*
4. 日常衣物、贴身被褥更换频率?
A. 衣物每日更换，被褥每周清洗晾晒
B. 衣物2-3天更换，被褥每半个月清洗
C. 衣物3天以上更换，被褥极少清洗
D. 长期不更换、不清洁
*
5. 洗澡清洁频率?
A. 每日擦拭/淋浴
B. 2-3天一次
C. 每周1-2次
D. 一周以上不清洁
三、居住环境状况调查
*
1. 日常居住房间（透析操作房间）通风情况?
A. 每日定时通风2-3次，每次30分钟以上
B. 每日通风1次
C. 偶尔通风
D. 常年门窗紧闭，不通风
*
2. 透析操作房间清洁消毒频率?
A. 每日清扫，每周紫外线/消毒液消毒1-2次
B. 每日清扫，极少专业消毒
C. 2-3天清扫一次，无消毒
D. 环境脏乱，极少清扫
*
3. 操作房间是否存在扬尘、杂物堆积、宠物饲养情况?
A. 无扬尘、无杂物、不养宠物
B. 少量杂物，无宠物、无明显扬尘
C. 杂物较多，偶尔扬尘
D. 饲养宠物、杂物堆积、扬尘严重
*
4. 腹膜透析专用操作台/桌面清洁情况?
A. 每次换液前后均擦拭消毒
B. 每日清洁一次
C. 数日清洁一次
D. 长期不清洁
*
5. 居住环境是否潮湿、阴暗、通风差、易滋生细菌?
A. 环境干燥、采光通风良好
B. 偶尔潮湿，采光一般
C. 经常潮湿、采光较差
D. 长期阴暗潮湿，环境恶劣
四、腹膜透析换液操作情况调查
*
1. 换液操作是否严格在密闭、整洁、无风无尘的专属环境进行?
A. 每次均在规范专属环境操作
B. 大部分时间规范，偶尔在客厅、卧室随意操作
C. 经常随意选择操作环境
D. 无固定操作环境，随时随地操作
*
2. 换液前是否严格执行手卫生、佩戴无菌口罩?
A. 每次全程规范执行
B. 偶尔忘记戴口罩或洗手不规范
C. 经常遗漏手卫生或不戴口罩
D. 换液从不洗手、不戴口罩
*
3. 换液操作过程中，是否存在触碰无菌接口、管路开口暴露、耗材开封后久置等不规范行为?
A. 从无违规操作
B. 偶尔出现1-2次违规行为
C. 经常出现不规范操作
D. 操作随意，频繁违规
*
4. 透析耗材（碘伏帽、管路、透析液）储存是否规范（干燥避光、密封存放、不接触杂物）?
A. 全程规范储存
B. 基本规范，偶尔随意摆放
C. 经常随意堆放耗材
D. 耗材与杂物、生活用品混放
*
5. 是否严格遵医嘱，按时、按量完成每日换液操作，无漏做、少做?
A. 完全依从，从未遗漏
B. 偶尔因疏忽少做一次
C. 经常不按时换液
D. 随意暂停、更改透析频次
*
6. 换液后是否规范使用碘伏帽、妥善固定管路，保持出口处清洁干燥?
A. 每次严格规范处理
B. 基本规范，偶尔处理不到位
C. 简化操作，敷衍处理
D. 未按要求进行相关护理
五、营养及饮食情况调查
*
1. 日常是否严格遵循腹透低盐、低脂、优质蛋白、干净卫生饮食原则?
A. 严格遵从饮食规范
B. 基本遵守，偶尔食用禁忌食物
C. 经常随意饮食，不忌口
D. 完全不遵从腹透饮食要求
*
2. 日常饮食食材是否新鲜，是否食用生冷、隔夜、变质、路边摊不洁食物?
A. 食材新鲜，从不食用不洁食物
B. 偶尔食用隔夜、生冷食物
C. 经常食用隔夜、生冷食物
D. 频繁食用变质、路边摊不洁食物
*
3. 每日优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）摄入是否充足?
A. 规律足量摄入
B. 基本满足日常需求
C. 摄入较少，饮食偏素
D. 几乎不摄入优质蛋白
*
4. 是否存在挑食、节食、暴饮暴食、饮食不规律的情况?
A. 饮食规律，作息稳定
B. 偶尔饮食不规律
C. 经常暴饮暴食、三餐不固定
D. 饮食极度不规律
*
5. 近3个月是否出现低蛋白血症、贫血、营养不良、反复乏力消瘦等情况?
A. 无任何营养不良表现
B. 轻微乏力，指标基本正常
C. 检查提示轻度低蛋白、营养偏差
D. 明显营养不良、反复指标异常
*
6. 日常饮水、进食餐具是否专人专用、定期消毒?
A. 专人专用，每日高温消毒
B. 专人专用，偶尔消毒
C. 餐具混用，极少消毒
D. 多人共用餐具，从不清洁消毒
六、补充调研（腹膜炎病史）
*
1. 您既往是否发生过腹膜透析相关性腹膜炎?
A. 从未发生
B. 1次
C. 2次
D. 3次及以上
*
2. 近6个月是否出现腹痛、透析液浑浊、发热等腹膜炎先兆症状?
A. 无任何异常
B. 偶尔轻微不适，自行缓解
C. 频繁出现不适症状
D. 多次确诊腹膜炎发作
问卷结束，再次感谢您的认真填写！
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