戒烟门诊首诊[复制]

基本信息
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
A.男
B.女
*
3.
您的年龄（岁）
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4.
您的民族
A.汉族
B.蒙古族
C.回族
D.其他
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5.
您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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6.
您的文化程度
A.小学
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科
F.硕士及以上
*
7.
您的职业
*
8.
您的联系电话
9.
紧急联系人姓名
10.
紧急联系人关系
11.
紧急联系人电话
12.
您的医保类型
A.市医保
B.异地医保
C.自费
D.其他
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13.
就诊编号
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14.
就诊日期
15.
您的就诊来源
A.自行就诊
B.科室转诊
C.外院转诊
D.亲友推荐
E.其他
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16.
接诊医生
17.
护士
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18.
您目前的吸烟状态
A.每日吸烟
B.偶尔吸烟
C.已戒烟
D.从不吸烟
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20.
您首次吸烟的年龄（岁）
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21.
您规律吸烟的年龄（岁）
*
22.
您的吸烟年限（年）
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23.
近30天您的日均吸烟量（支/天）
*
24.
您的单日最高吸烟量（支）
*
25.
您的吸烟指数（包年）
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26.
您晨起第一支烟的时间
A.≤5分钟
B.6–30分钟
C.31–60分钟
D.＞60分钟
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27.
您主要吸食的烟类型
A.烤烟
B.混合烟
C.细支烟
D.雪茄
E.电子烟/加热不燃烧
31.
您购买的香烟单包价格（元）
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32.
您每月的吸烟花费（元）
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33.
您的二手烟暴露场景 【多选题】
家庭
工作场所
公共场所
社交场合
无暴露
34.
您日均二手烟暴露时长（小时）
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35.
FTND-1 晨起第一支烟时间
A.≤5分钟(3分)
B.6–30分钟(2分)
C.31–60分钟(1分)
D.＞60分钟(0分)
*
36.
FTND-2 在禁烟场所很难控制吸烟
A.是(1分)
B.否(0分)
*
37.
FTND-3 您最不愿意放弃的是早晨的第一支烟
A.是(1分)
B.否(0分)
*
38.
FTND-4 您的日吸烟量
A.≥31支(3分)
B.21–30支(2分)
C.11–20支(1分)
D.≤10支(0分)
*
39.
FTND-5 您早晨起床后1小时内吸烟比其他时间更频繁
A.是(1分)
B.否(0分)
*
40.
FTND-6 您生病卧床时仍会吸烟
A.是(1分)
B.否(0分)
*
41.
FTND总分
*
42.
您的尼古丁依赖程度
A.轻度依赖（0–3分）
B.中度依赖（4–6分）
C.重度依赖（≥7分）
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43.
过去12个月您符合以下哪些情况（≥3项可诊断烟草依赖）【多选题】
A.强烈的吸烟渴求
B.无法控制吸烟行为
C.停止吸烟后出现戒断症状
D.尼古丁耐受（需要吸更多烟才能达到同样效果）
E.因吸烟放弃重要的社交、工作或娱乐活动
F.明知吸烟有害健康仍继续吸烟
G.大量时间用于获取、使用或从吸烟中恢复
*
44.
符合项数
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45.
DSM-5烟草依赖诊断结果
A.确诊
B.未确诊
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46.
您既往尝试戒烟的次数
A.从未尝试
B.1次
C.2–5次
D.6–10次
E.＞10次
*
47.
您最长的一次戒断时间
A.＜1天
B.1–7天
C.1–4周
D.1–6个月
E.＞6个月
*
48.
您曾使用过的戒烟药物 【多选题】
A.无
B.安非他酮
C.伐尼克兰
D.尼古丁贴片/咀嚼胶
*
49.
您使用戒烟药物的效果
A.效果好
B.效果一般
C.效果差
*
50.
您戒烟失败的主要原因 【多选题】
A.烟瘾太大无法控制
B.烦躁、失眠等戒断症状
C.压力大
D.社交场合诱导
E.习惯性行为
F.其他
*
51.
戒烟失败其他原因说明
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52.
您本次的戒烟意愿
A.尚未考虑戒烟
B.计划在6个月内戒烟
C.计划在1个月内戒烟
D.准备立即戒烟
E.已经戒烟
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53.
您的戒烟动机 【多选题】
A.改善健康状况
B.为了家人健康
C.节省开支
D.因疾病治疗需要
E.受环境限制
F.其他
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54.
戒烟动机其他说明
*
55.
您对本次戒烟的信心评分（0–10分，0=完全没信心，10=非常有信心）
*
56.
您最容易吸烟的场景【多选题】
A.饭后
B.晨起
C.饮酒时
D.压力大时
E.熬夜时
F.驾车时
G.社交场合
H.无聊时
I.其他
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57.
您既往出现过的戒断症状 【多选题】
A.强烈的吸烟渴求
B.烦躁易怒
C.焦虑
D.失眠
E.食欲增加
F.注意力不集中
G.心慌
H.无明显症状
*
58.
健康状况与用药安全【多选题】
A.咳嗽
B.咳痰
C.胸闷
D.气短
E.咽部不适
F.胸痛
G.无明显不适
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59.
您的基础疾病 【多选题】
A.无
B.呼吸系统疾病
C.心血管疾病
D.代谢性疾病（如糖尿病）
E.消化系统疾病
F.神经精神疾病
G.肿瘤/手术史
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61.
您的药物过敏史（无则填“无”）
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62.
您目前正在使用的药物
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63.
您的饮酒情况
A.不饮酒
B.偶尔饮酒
C.经常饮酒
D.大量饮酒
*
64.
您的日均饮酒量（两）
*
65.
您的血压（mmHg）
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66.
您的心率（次/分）
*
67.
您的呼吸频率（次/分）
*
68.
您的身高（cm）
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69.
您的体重（kg）
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70.
您的BMI
*
71.
您的呼出气CO浓度（ppm）
*
72.
您已做或计划做的其他检查 【多选题】
A.肺功能检查
B.胸片/胸部CT
C.血常规
D.肝肾功能
E.心电图
F.其他
临床诊断与干预方案
*
73.
临床诊断
*
74.
本次的干预方式 【多选题】
A.简短干预
B.强化行为干预
C.药物治疗
*
75.
选择的戒烟药物治疗方案 【多选题】
A.安非他酮缓释片
B.伐尼克兰
C.尼古丁替代治疗
*
76.
药物用法用量说明
*
77.
戒烟启动日期
*
78.
计划的随访时间
A.1周
B.2周
C.1个月
D.3个月
E.6个月
*
79.
随访方式
A.门诊随访
B.电话随访
C.微信随访
80.
患者签名
*
81.
医生签名
烟草暴露与吸烟史
尼古丁依赖评估（FTND）
DSM-5烟草依赖评估
戒烟史
吸烟触发与戒断症状
健康状况与用药安全
辅助检查
临床诊断与干预方案
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