社区哮喘高危人群筛查问卷


第一部分：基本信息与人口学特征

*
1. 年龄:__ 岁
*
2. 性别:__
男
女
3.身高：cm    
体重：kg   
BMI：kg/m²
*

第二部分：呼吸道症状筛查（ASQ来源)

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1.您的咳嗽是否比普通人多?
是（2分）
否（0分）
*
2.您的咳嗽是否来自胸部（而非咽喉部）?
是（2分）
否（0分）
3.以下症状在平卧时是否出现?（每项独立作答）
*
3.1 咳嗽
是（1分）
否（0分）
*
3.2 胸部发紧
是（1分）
否（0分）
*
3.3 喘息
是（1分）
否（0分）
*
3.4 呼吸困难
是（1分）
否（0分）
4. 以下症状在运动/体力活动时是否出现?（每项独立作答）
*
4.1 咳嗽
是（1分）
否（0分）
*
4.2 胸部发紧
是（1分）
否（0分）
*
4.3 喘息
是（1分）
否（0分）
*
4.4 呼吸困难
是（1分）
否（0分）
5. 以下症状在大笑或哭泣后是否出现?（每项独立作答）
*
5.1 咳嗽
是（1分）
否（0分）
*
5.2 胸部发紧
是（1分）
否（0分）
*
5.3 喘息
是（1分）
否（0分）
*
5.4 呼吸困难
是（1分）
否（0分）
6. 以下症状在长时间说话/打电话后是否出现?（每项独立作答）
*
6.1 咳嗽
是（1分）
否（0分）
*
6.2 胸部发紧
是（1分）
否（0分）
*
6.3 喘息
是（1分）
否（0分）
*
6.4 呼吸困难
是（1分）
否（0分）
ASQ计分小计:≥4分提示哮喘可能性，建议进一步检查

第三部分：哮喘相关病史（ECRHS来源）

*
1. 您是否曾被医生诊断为哮喘?
是
否
*
2. 您是否曾因呼吸问题在夜间被憋醒?
是
否
*
3. 您是否曾有过哮喘发作（突然出现喘息、气促、胸闷）?
是
否
*
4. 您目前是否正在使用哮喘相关药物（吸入剂、口服药等）?
是
否
*
5. 您是否曾因哮喘/呼吸问题在急诊就诊或住院?
是
否

第四部分：过敏史与过敏原暴露（ECRHS来源）

*
6. 您是否曾被诊断为过敏性鼻炎（花粉症）?
是
否
*
7. 您是否曾被诊断为湿疹/特应性皮炎?
是
否
*
8. 您目前是否饲养宠物?（可多选） 【多选题】
猫
狗
鸟
其他
无
*
9. 宠物是否在您的卧室活动/睡觉?
是
否
不适用
10. 接触以下物质后，您是否出现咳嗽、喘息、胸闷、鼻塞或眼痒等症状?（每项独立作答）
*
10.1 动物皮毛
是
否
从未接触
*
10.2 羽毛
是
否
从未接触
*
10.3 灰尘/尘螨
是
否
从未接触
*
10.4 花粉
是
否
从未接触
*
10.5 霉菌
是
否
从未接触
*
11. 您是否有食物过敏史?
是
否

第五部分：职业与环境暴露（ECRHS来源）

*
12. 您目前或既往是否从事以下职业?（可多选）【多选题】
农业/畜牧业
食品加工/烘焙
木材/家具加工
金属加工/焊接
化工/油漆/涂料
清洁/消毒行业
纺织/服装
建筑/装修
美容美发
实验室/科研
其他
无
13. 您在工作中是否接触以下物质?（每项独立作答）
*
13.1 蒸汽
是
否
*
13.2 气体
是
否
*
13.3 粉尘
是
否
*
13.4 烟雾（含焊接烟、油烟）
是
否
*
13.5 化学溶剂/清洁剂
是
否
*
14. 您的工作是否使您的呼吸症状加重?
是
否
不适用
15. 您目前的居住环境中是否存在以下情况?（每项独立作答）
*
15.1 可见的潮湿/水损
是
否
*
15.2 可见的霉菌
是
否
*
15.3 使用煤/柴/生物质燃料取暖
是
否
*
15.4 使用煤/柴/生物质燃料做饭
是
否
*
15.5 室内地毯/软垫
是
否

第六部分：吸烟史（ECRHS来源）

*
16. 您是否吸烟?
从不吸烟
既往吸烟（已戒烟）
目前吸烟
*
19. 过去12个月内，您是否经常暴露于二手烟环境（家庭或工作场所）?
是
否

第七部分：既往用药与就医情况（ECRHS来源）

20. 您目前是否使用以下药物？（每项独立作答）

*
20.1 吸入性支气管扩张剂（如沙丁胺醇）
是
否
*
20.2 吸入性糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松）
是
否
*
20.3 口服平喘药（如茶碱、白三烯受体拮抗剂）
是
否
*
20.4 口服糖皮质激素
是
否
*
20.5 抗过敏药（口服抗组胺药）
是
否
*
20.6 脱敏治疗（过敏疫苗/免疫治疗）
是
否
*
21. 您使用上述药物的频率是?
每日规律使用
仅在症状发作时按需使用
不适用
22. 过去12个月内，您因呼吸问题就诊情况:（每项独立作答）
22.1 门诊就诊 次*
22.2 急诊就诊 次*
22.3 住院治疗 次*
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