养老机构高龄老年人孤独感与社会支持、心理健康的调查问卷

问卷说明

亲爱的长辈：
您好！我们正在开展一项关于养老机构高龄老年人孤独感、社会支持与心理健康状况的调查研究，旨在了解您在机构生活中的情感体验、社会支持情况与心理健康水平，为优化养老服务、提升您的生活质量提供科学参考。
本问卷采用匿名形式填写，所有数据仅用于学术研究，我们会严格保密您的个人信息与作答内容，不会泄露给任何第三方，也不会对您的日常生活和照护造成任何影响。问卷内容无对错之分，请您根据自身真实感受和实际情况如实作答，完成问卷大约需要10-15分钟。
衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查，您的认真配合对我们的研究至关重要！祝您身体健康，生活愉快！

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养老机构高龄老年人孤独感与社会支持、心理健康的调查问卷

一般资料调查问卷

*

1.

您的年龄

75-80岁

≥80岁

*

2.

您的性别

男

女

*

3.

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

*

5.

您在本机构入住多长时间了

少于1年

1-3年

3-5年

5年以上

*

6.

您当前的经济状况如何

非常差

非常好

1
2
3
4
5

*

8.

您目前的居住安排是

单人间

双人间

套件

*

9.

您的子女探望您的频率是

每周

每月

每季度

很少或从不

*

10.

您参与以下哪些社会活动【多选题】

社区活动

宗教活动

体育锻炼

其他

UCLA孤独感量表（第3版）

请仔细阅读以下问题，准确理解其含义。然后请根据近一周的自身情况，表明你具有每种感受的频度，并于相应的格子上打“√”。本量表采用数字1~4表示4个不同的等级，数字越大表明你出现这种感受的频率越高。具体为：1 = 从不，2 = 很少，3 = 有时，4 = 一直

*

11.

你常感到与周围人的关系和谐吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

12.

你常感到缺少伙伴吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

13.

你常感到没人可以信赖吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

14.

你常感到寂寞吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

15.

你常感到属于朋友们中的一员吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

16.

你常感到与周围的人有许多共同点吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

17.

你常感到与任何人都不亲密了吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

18.

你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

19.

你常感到想与人来往、结交朋友吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

20.

你常感到与人亲近吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

21.

你常感到被人冷落吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

22.

你常感到你与别人来往毫无意义吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

23.

你常感到没有人很了解你吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

24.

你常感到与别人隔开了吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

25.

你常感到当你原意时就能找到伙伴吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

26.

你常感到有人真正了解你吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

27.

你常感到羞怯吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

28.

你常感到人们围着你但不关心你吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

29.

你常感到有人愿意与你交谈吗？

从不

一直

4
3
2
1

*

30.

你常感到有人值得你信赖吗？

从不

一直

4
3
2
1

社会支持评定量表

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。

*

31.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

一个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

*

32.

近一年来您：（只选一项）

远离家人，且独居一室。

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

和同学、同事或朋友住在一起。

和家人住在一起。

*

33.

您与邻居：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些邻居很关心您。

大多数邻居都很关心您。

*

34.

您与同事：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

*

35.

从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“✔”）

	无	极少	一般	全力支持
A、夫妻（恋人）
A、夫妻（恋人）
B、父母
B、父母
C、儿女
C、儿女
D、兄弟姐妹
D、兄弟姐妹
E、其他成员（如嫂子）
E、其他成员（如嫂子）

*

38.

您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

从不向任何人诉讼。

只向关系极为密切的1—2个人诉讼。

如果朋友主动询问您会说出来。

主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解。

*

39.

您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助。

很少请求别人帮助。

有时请求别人帮助。

有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

*

40.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会、）等组织活动，您：（只选一项）

从不参加。

偶尔参加。

经常参加。

主动参加并积极活动。

Kessler 10心理困扰量表

Kessler10 量表是评定人群心理状况且适用于大规模人群心理健康调查的有效工具。该量表于1994年由Michigan大学Kessler和Mroczek等编制而成，共有10个条目。请根据您最近1个月实际情况选择。

*

41.

过去四周内，你有多久无缘无故的觉得疲倦？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

42.

过去四周内，你有多久觉得紧张？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

43.

过去四周内，你有多久觉得紧张，以至于什么也不能使你平静下来？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

44.

过去四周内，你有多久觉得绝望？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

45.

过去四周内，你有多久觉得不安或烦躁？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

46.

过去四周内，你有多久觉得紧张，以至于坐立不安？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

47.

过去四周内，你有多久觉得情绪低落？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

48.

过去四周内，你有多久觉得做什么事都很费劲？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

49.

过去四周内，你有多久觉得如此悲伤，以至于没有什么能让你高兴起来？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

*

50.

过去四周内，你有多久觉得自己毫无价值？

几乎没有

所有时间

1
2
3
4
5

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