金宝屯社区老年慢性病患者健康管理调查问卷

一、基本信息
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1.
1.您的性别
A. 男
B. 女
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2.
2.您的年龄
A. 60—65 岁
B. 66—70 岁
C. 71—75 岁
D. 75 岁以上
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3.
3.您的文化程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
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4.
4.您的家庭月收入
A. 2000 元以下
B. 2001—4000 元
C. 4001—6000 元
D. 6000 元以上
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5.
5.您的居住方式
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 其他
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6.
6.您是否享受医疗保险
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 其他
D. 无医保
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7.
7.您是否患有慢性病
A. 是
B. 否（选 B 请直接跳至第 11 题）
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8.
8.您所患慢性病类型（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 其他
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9.
9.您患慢性病时长
A. 1—5 年
B. 6—10 年
C. 11—15 年
D. 15 年以上
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10.
10.您每月就医次数
A. 1 次及以下
B. 2—3 次
C. 4—5 次
D. 5 次以上
二、健康管理认知与行为
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11.
11.您对自身慢性病的病因、危害、并发症了解程度
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
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12.
12.您是否遵医嘱按时规律服药
A. 完全按时
B. 大部分按时
C. 偶尔按时
D. 从不按时
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13.
13.您是否定期监测血压 / 血糖等指标
A. 每天
B. 每周 2—3 次
C. 每月 1—2 次
D. 从不监测
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14.
14.您是否主动学习慢性病健康知识
A. 经常
B. 偶尔
C. 被动接受
D. 从不
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15.
15.您的饮食是否符合慢性病要求
A. 完全符合
B. 基本符合
C. 不太符合
D. 完全不符合
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16.
16.您是否规律运动
A. 每天
B. 每周 3—4 次
C. 偶尔
D. 从不
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17.
17.您获取健康信息的主要渠道
A. 社区宣传
B. 医护人员
C. 家人朋友
D. 电视 / 网络
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18.
18.您是否愿意参加社区健康讲座、体检等活动
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意
三、社区健康服务评价
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19.
19.您是否建立电子健康档案
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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20.
20.您是否签约家庭医生并得到服务
A. 是，服务到位
B. 是，但服务少
C. 否
D. 不清楚
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21.
21.社区医护人员对您的随访是否及时
A. 非常及时
B. 一般
C. 不及时
D. 从未随访
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22.
22.您认为社区服务人员的专业水平
A. 很专业
B. 较专业
C. 一般
D. 不专业
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23.
23.您对社区健康管理服务整体满意度
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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24.
24.您认为社区健康服务最需要改进的是（可多选）【多选题】
A. 随访次数
B. 专业水平
C. 上门服务
D. 宣传讲解
E. 用药指导
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25.
25.您对社区老年慢性病健康管理的其他建议：
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