| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1. 我想去包里拿一个东西（比如书），却拿了别的东西（比如本子） |
1. 我想去包里拿一个东西（比如书），却拿了别的东西（比如本子） | | | | | |
| 2. 我进入房间想做一件事（比如刷牙），最后却做了别的事（比如梳头） |
2. 我进入房间想做一件事（比如刷牙），最后却做了别的事（比如梳头） | | | | | |
| 3. 我忘记了谈话内容，因为别人说话时我走神了 |
3. 我忘记了谈话内容，因为别人说话时我走神了 | | | | | |
| 4. 我心不在焉地把东西放在不需要的地方（比如把食物放在衣柜里） |
4. 我心不在焉地把东西放在不需要的地方（比如把食物放在衣柜里） | | | | | |
| 5. 我走进一个房间去拿东西，走神了，不知道我去那里是为了什么 |
5. 我走进一个房间去拿东西，走神了，不知道我去那里是为了什么 | | | | | |
| 6. 我开始做一件事情时，却因别的事情分心 |
6. 我开始做一件事情时，却因别的事情分心 | | | | | |
| 7. 在阅读时，我发现我已经读了好几段，却无法回忆起我所读的内容 |
7. 在阅读时，我发现我已经读了好几段，却无法回忆起我所读的内容 | | | | | |
| 8. 我犯错误是因为我在做一件事的同时在想另一件事 |
8. 我犯错误是因为我在做一件事的同时在想另一件事 | | | | | |
| 9. 我心不在焉地把我的行动目标搞混了（比如，把东西倒进错误的容器里） |
9. 我心不在焉地把我的行动目标搞混了（比如，把东西倒进错误的容器里） | | | | | |
| 10. 我必须回去检查一下我是否做了还是没做某件事（比如关灯、锁门） |
10. 我必须回去检查一下我是否做了还是没做某件事（比如关灯、锁门） | | | | | |
| 11. 我心不在焉地把常用的东西放错了地方，比如钥匙、笔、眼镜等 |
11. 我心不在焉地把常用的东西放错了地方，比如钥匙、笔、眼镜等 | | | | | |
| 12. 我看不见我要找的东西，即使我正看着它 |
12. 我看不见我要找的东西，即使我正看着它 | | | | | |
