未接受专项饮食干预糖尿病患者饮食行为及自我管理现状调查

本问卷用于了解未接受专项饮食干预糖尿病患者的饮食行为、认知及自我管理现状，所有问题请根据近 3 个月实际情况如实填写；每题仅选一项，答案无对错之分；调查结果仅用于临床研究对比分析，严格保密个人信息，感谢您的配合！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
20-30 岁
31-40 岁
41-50 岁
51-60 岁
61-70 岁
70 岁以上
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3.
糖尿病类型
1 型糖尿病
2 型糖尿病
妊娠期糖尿病
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4.
患病病程
1 年以内
1-5 年
6-10 年
11-15 年
16 年及以上
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5.
文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异 / 丧偶
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7.
家庭月人均收入
3000 元及以下
3001-5000 元
5001-8000 元
8001 元及以上
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8.
是否有家属照护
有固定家属照护
无固定家属照护
独居
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9.
是否接受过医院常规口头饮食指导
仅入院时听过 1 次
偶尔参加集体宣教
从未接受过
定期接受（每月≥1 次）
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10.
是否自行查阅过糖尿病饮食相关知识
从未查阅
偶尔查阅（半年≤1 次）
经常查阅（每月≥1 次）
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11.
日常血糖监测频率
每周＜1 次
每周 1-3 次
每周 4-6 次
每天≥1 次
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