高血压-糖尿病长期人群用药评价调查问卷-草堂社区

一、基本信息（OCR识别）
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1.
A1 调查对象姓名：
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2.
A2 身份证号：
*
3.
A7 调查员签名：
*
4.
A8b 确诊的糖尿病类型：
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
无糖尿病
*
5.
A8c 确诊的高血压类型：
原发性高血压
妊娠期高血压疾病
无高血压
A10 病程
二、并发症（仅对有糖尿病患者调查）
三、服药史
四、就诊方式
*
40.
D1 您此次就诊采用什么交通方式？
步行
骑行
公交（地铁）
自驾
打车
长途火车（飞机、汽车）
其他（请说明）
未就诊
*
41.
D1a 您此次就诊采用此种交通方式花费多少？
0元
不清楚
0元以上
*
43.
D2 您此次就诊占用的时间是否有工资收入方面的经济损失?
有
没有
*
44.
D2a 您因就诊而造成的经济损失大约是多少元？
*
45.
D3 您此次就诊是否有家属陪同照顾?
有
没有
*
46.
D3a 家属因陪同照顾您而导致的经济损失大约是多少元?
*
47.
D4 您此次就诊您或您的家属是否有住宿等方面的开支?
有
没有
*
48.
D4a 住宿等方面的开支大约是多少元?
六、被动吸烟情况
*
49.
F7a 您在家里、工作场所或娱乐场所被动吸入香烟或其他烟草制品的烟雾的天数？
没有
每周1~2天
每周3~4天
每周5~6天
每周7天
50.
F7b 您被动吸烟了多少年？ 年*
七、体力活动，IPAQ短量表
*
51.
G1 最近7天，工作和生活中，有几天参加了高强度体力活动？（如施工搬运、挖掘；足球、跑步、游泳等活动，明显出汗和心跳加快）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
52.
G2 参加高强度体力活动的这几天，通常每天会花多少时间在高强度体力活动上？（如施工搬运、挖掘；足球、跑步、游泳等活动，明显出汗和心跳加快） 每天小时分钟*
*
53.
G3 最近7天，工作和生活中，有几天参加了中等强度身体活动？（快步走、骑自行车、瑜伽、坝坝舞、打乒乓球、清洁服务等能够引起轻微出汗、轻微心跳加快的活动）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
54.
G4 参加中等强度体力活动的这几天，通常每天会花多少时间在中等强度身体活动上？（例如快步走、骑自行车、瑜伽、坝坝舞、打乒乓球、清洁服务等能够引起轻微出汗、轻微心跳加快的活动） 每天小时分钟*
*
55.
G5 最近7天，有几天进行了步行活动（超过10分钟才算）？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
56.
G6 有步行活动的这几天，通常每天会花多少时间在步行？（不能低于10分钟） 每天小时分钟*
57.
G7 最近1周工作日（例如周一到周五），您大约每天共计多少时间坐着？（如白天上班用电脑、处理文件、办公等，下班后看电视、打麻将等以静坐为主的时间，但不包括睡觉时间） 每天小时分钟*
*
58.
G8 最近7天，你参加以上体力活动时，主要是在？
室内（屋内）为主
室外（户外）为主
室内室外时间差不多
最近7天无体力活动
*
59.
G9 最近7天，你参加以上体力活动主要是在什么时间？
早晨（5:00-12:00）
中午-下午（12:01-18:00）
傍晚（18:01-22:00）
夜间（22:01及以后）
*
60.
G10 您平时的运动锻炼方式是怎样的？
会专门安排时间进行运动锻炼（去健身房、跑步或参加运动课程）
运动大多是碎片化的（走楼梯、散步、做家务或者利用工作间隙活动一下）
两者都有，我会专门运动，也会利用碎片时间活动
很少运动，没有固定的运动习惯
*
61.
G11 您平时专门参加运动锻炼的时间主要是在？
仅上班日（如周一到周五的上班日）
仅休息日（周末或放假、休假时间）
规律运动（上班日和休息日都有）
八、膳食（询问最近一个月平均水平）
*
62.
H1~H13 膳食摄入情况
从来不吃每月1-3次每周1次每周2-4次每周5-6次每天1次每天2次及以上
H1 您每月食用白米饭、白面制品、包子饺子等（精制谷物类）情况？
H1 您每月食用白米饭、白面制品、包子饺子等（精制谷物类）情况？
H2 您每月食用红肉（猪、牛、羊肉等）及相关制品情况？
H2 您每月食用红肉（猪、牛、羊肉等）及相关制品情况？
H3 您每月食用白肉（如鸡、鸭、鱼肉等）及制品情况？
H3 您每月食用白肉（如鸡、鸭、鱼肉等）及制品情况？
H4 您每月食用水产/海鲜产品（如鱼、虾、贝类等肉类，不包括海带）及制品情况？
H4 您每月食用水产/海鲜产品（如鱼、虾、贝类等肉类，不包括海带）及制品情况？
H5 您每月食用新鲜蔬菜情况？
H5 您每月食用新鲜蔬菜情况？
H6 您每月食用新鲜水果情况？
H6 您每月食用新鲜水果情况？
H7 您每月食用蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）情况？
H7 您每月食用蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）情况？
H8 您每月食用奶类（鲜牛奶、酸奶）的情况？
H8 您每月食用奶类（鲜牛奶、酸奶）的情况？
H9 您每月食用谷薯和杂粮类（玉米、红薯、全麦面包、燕麦、土豆等）的情况？
H9 您每月食用谷薯和杂粮类（玉米、红薯、全麦面包、燕麦、土豆等）的情况？
H10 您每月食用坚果类（核桃、杏仁、瓜子等）情况？
H10 您每月食用坚果类（核桃、杏仁、瓜子等）情况？
H11 您每月能吃多少次橄榄油？
H11 您每月能吃多少次橄榄油？
H12 您每月食用大豆（绿豆、黄豆、豌豆等）情况？
H12 您每月食用大豆（绿豆、黄豆、豌豆等）情况？
*
63.
H13 您是否有夜间加餐（晚8点后进食）的情况？
没有
1-2次/周
3-6次/周
1次以上/天
九、跌倒史
*
64.
I1 过去1个月您有跌倒或滑倒吗?
有
没有
*
65.
I2 过去1年您有跌倒或滑倒吗?
有
没有
*
66.
I3 过去一年跌倒发生地点：【最少选择1项】
家中客厅
家中卧室
家中厨房
家中卫生间
家中阳台
家中楼梯
家中其他地方（请说明）
小区或户外的楼梯
小区公共空间（不包含楼梯）
体育和运动场所（不包含楼梯）
商业和服务场所（不包含楼梯）
公路/街道（不包含楼梯）
农田
山林
不清楚
*
67.
I4 过去5年您有跌倒或滑倒吗?
有
没有
*
68.
I5 最近一次跌倒发生地点：【最少选择1项】
家中客厅
家中卧室
家中厨房
家中卫生间
家中阳台
家中楼梯
家中其他地方（请说明）
小区或户外的楼梯
小区公共空间（不包含楼梯）
体育和运动场所（不包含楼梯）
商业和服务场所（不包含楼梯）
公路/街道（不包含楼梯）
农田
山林
不清楚
十、过敏性疾病症状与防护
*
69.
J1 过去12个月里，您是否被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断为下列过敏性疾病？
是否
J1a 过敏性鼻炎
J1a 过敏性鼻炎
J1b 慢性荨麻疹
J1b 慢性荨麻疹
J1c 皮炎湿疹
J1c 皮炎湿疹
J1d 哮喘
J1d 哮喘
J1e 其他（请说明）
J1e 其他（请说明）
*
71.
J2 过去12个月里，您是否因暴露于过敏原如花粉、动物皮屑、尘螨后出现持续鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞1小时及以上（感冒期间除外）？
是
否
*
73.
J4a 过去12个月里，您曾有过季节性花粉过敏吗？
是
否
*
74.
J4b 您曾经做过过敏原检测（皮肤检测或血slgE检测）吗？
是
否
*
75.
J4c 您检测出的过敏原包括以下哪些选项（可多选）？【最少选择1项】
春季树的花粉（杨树、柳树、桦树等）
秋季树的花粉（艾蒿、藜草、蒲公英、荨麻等）
常年性过敏原（尘螨、真菌、动物毛、蟑螂等）
其他（请说明）
*
76.
J5~J8 过去12个月里，您的皮肤是否出现以下症状？
是否
J5 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天起风团？
J5 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天起风团？
J6 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天出现口、唇、眼睑、外阴部肿胀？
J6 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天出现口、唇、眼睑、外阴部肿胀？
J7 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过反复发作的发痒皮疹？
J7 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过反复发作的发痒皮疹？
J8 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过红斑、丘疹、苔藓样变、渗出？
J8 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过红斑、丘疹、苔藓样变、渗出？
十一、睡眠
77.
K1 近1个月，晚上上床睡觉通常点分(24小时制)。*
78.
K2 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。*
79.
K3 近1个月起床时间：K3a 通常早上点分醒来(24小时制)；K3b 通常点分起床(24小时制)*
80.
K4 近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。*
*
81.
K5 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼，对下列问题请选择1个最适合您的答案：
无<1次/周1-2次/周≥3次/周
K5a 入睡困难(30分钟内不能入睡)
K5a 入睡困难(30分钟内不能入睡)
K5b 夜间易醒或早醒
K5b 夜间易醒或早醒
K5c 夜间去厕所
K5c 夜间去厕所
K5d 呼吸不畅
K5d 呼吸不畅
K5e 咳嗽或鼾声高
K5e 咳嗽或鼾声高
K5f 感觉冷
K5f 感觉冷
K5g 感觉热
K5g 感觉热
K5h 做恶梦
K5h 做恶梦
K5i 疼痛不适
K5i 疼痛不适
K5j 其它影响睡眠的事情(工作、家庭等事情)
K5j 其它影响睡眠的事情(工作、家庭等事情)
*
82.
K6 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
83.
K7 近1个月，您有用药物催眠的情况吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
84.
K8 近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
85.
K9 近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常
86.
L1 您目前的身高是（cm，如果不确定可空缺）
87.
L2 您目前的体重是（kg，如果不确定可空缺）
*
88.
L3 是否高血尿酸：
是
否
*
89.
L4 是否服用控制尿酸药物：
规律服药
间断服药
未服药
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