辅助生殖临床评估

第一部分：基础资料与治疗情况

姓名

就诊卡号

就诊医院（可简写）

年龄

最高学历

初中及以下

高中/中专/职校

大专/大学本科

研究生及以上

您的身高（cm）

您的体重（kg）

当前婚姻持续时间（年）

您的居住情况

独自居住

仅与配偶/伴侣同住

与配偶及自己父母同住

与配偶及配偶父母同住

10.

您的常驻地

城市

农村

11.

您的生育史

无生育史

有生育史

存活子女为几名？

12.

您是否有过流产/终止妊娠的经历？

是

（次）

否

13.

您目前所处的治疗阶段

14.

您的不孕类型

原发性不孕（从未受孕）

继发性不孕（曾受孕后未再成功）

15.

您的不孕年限（从备孕未成功开始计算）

（年）

16.

在本次治疗周期之前，您已经经历过多少次胚胎移植？

0次（本次为首次移植）

2次

3次

4次及以上

第二部分：近期情绪感受评估

17.

凯斯勒心理困扰量表

以下问题是关于您在过去四周内的情绪感受，请选择最符合您实际情况的选项。

	全部	大部分	中等	少部分	没有
无缘无故地觉得疲倦？
无缘无故地觉得疲倦？
觉得紧张？
觉得紧张？
觉得紧张，以至于什么也不能使你平静下来？
觉得紧张，以至于什么也不能使你平静下来？
觉得绝望？
觉得绝望？
觉得不安或烦躁？
觉得不安或烦躁？
觉得不安或烦躁，以至于坐立不安？
觉得不安或烦躁，以至于坐立不安？
觉得情绪低落？
觉得情绪低落？
觉得做什么事都很费劲？
觉得做什么事都很费劲？
觉得如此悲伤，以至于没有什么能让你高兴起来？
觉得如此悲伤，以至于没有什么能让你高兴起来？
觉得自己毫无价值？
觉得自己毫无价值？

第三部分：治疗相关感受与压力

18.

不孕症量表

以下是一些在不孕治疗过程中可能出现的感受和想法，请根据实际情况选择。

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
因为不孕，我觉得作为女人很失败
因为不孕，我觉得作为女人很失败
因为不孕，我觉得自己和别人不一样
因为不孕，我觉得自己和别人不一样
因为不孕，我在人们面前抬不起头
因为不孕，我在人们面前抬不起头
被问起孩子的事情，我会感到尴尬
被问起孩子的事情，我会感到尴尬
我不愿意提起不孕这件事情
我不愿意提起不孕这件事情
我担心别人知道我的情况后看不起我
我担心别人知道我的情况后看不起我
我担心别人知道我的情况后嘲笑我
我担心别人知道我的情况后嘲笑我
因为不孕，我在别人眼里是异类，不完整的女人
因为不孕，我在别人眼里是异类，不完整的女人
因为不孕，周围的人看不起我
因为不孕，周围的人看不起我
我担心和丈夫的关系变得不好
我担心和丈夫的关系变得不好
我担心丈夫会和我离婚
我担心丈夫会和我离婚
因为不孕，家人（尤其婆婆）处处为难我
因为不孕，家人（尤其婆婆）处处为难我

19.

生育压力量表（1）

以下问题关于生育问题可能给您带来的压力，请根据您的真实感受回答是否同意

	完全同意	同意	一般	不同意	完全不同意
解决生育问题让我感到压力很大
解决生育问题让我感到压力很大
没有子女，对我们的婚姻关系造成了威胁
没有子女，对我们的婚姻关系造成了威胁

20.

生育压力量表（2）

	很多	一些	略微	完全没有
生育问题给我们的婚姻关系带来压力
生育问题给我们的婚姻关系带来压力
生育问题给我的性生活带来压力
生育问题给我的性生活带来压力
生育问题使我与血缘家人的相处存在压力
生育问题使我与血缘家人的相处存在压力
生育问题使我与配偶家人的相处存在压力
生育问题使我与配偶家人的相处存在压力
生育问题使我在朋友的社交中感到了压力
生育问题使我在朋友的社交中感到了压力
生育问题给我的身体健康带来压力
生育问题给我的身体健康带来压力
生育问题给我的心理健康带来压力
生育问题给我的心理健康带来压力

21.

生育认知问卷

人们对生育孩子可能有不同的看法，请告诉我您对以下说法的同意程度。

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
拥有一个孩子是人生中最重要的事
拥有一个孩子是人生中最重要的事
生活中没有孩子是无用和空虚的
生活中没有孩子是无用和空虚的
有些人很轻松就有了孩子，有些人很难有孩子，这是一件很荒唐的事
有些人很轻松就有了孩子，有些人很难有孩子，这是一件很荒唐的事
整个世界是围绕孩子转的
整个世界是围绕孩子转的
朋友们不能理解不能生育孩子的痛苦
朋友们不能理解不能生育孩子的痛苦
你不能理解选择流产的女性
你不能理解选择流产的女性
当你不能生育时，你觉得自己是比别人低一等
当你不能生育时，你觉得自己是比别人低一等
当你不能生育时，你开始讨厌你的身体
当你不能生育时，你开始讨厌你的身体
不孕不育症的治疗是十分痛苦的
不孕不育症的治疗是十分痛苦的
当你经过一次胚胎置入后，你的世界都被摧毁
当你经过一次胚胎置入后，你的世界都被摧毁
一个试管婴儿尝试周期的等待让你觉得崩溃
一个试管婴儿尝试周期的等待让你觉得崩溃
当试管婴儿尝试结果失败时，你会觉得整个世界都崩塌了
当试管婴儿尝试结果失败时，你会觉得整个世界都崩塌了
没有孩子是一生的折磨
没有孩子是一生的折磨
一个人会想尽所有办法来拥有一个孩子
一个人会想尽所有办法来拥有一个孩子

第四部分：个人资源与支持系统

22.

我再遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁

完全不同意

完全同意

23.

我能够与有些人（领导、亲戚、同时）共享快乐与忧伤

完全不同意

完全同意

24.

我的家庭能够切实具体给我帮助

完全不同意

完全同意

25.

在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持

完全不同意

完全同意

26.

当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉

完全不同意

完全同意

27.

我的朋友们能真正的帮助我

完全不同意

完全同意

28.

在发生困难时我可以依靠我的朋友们

完全不同意

完全同意

29.

我能与自己的家人谈论我的难题

完全不同意

完全同意

30.

我的朋友们能与我分享快乐与忧伤

完全不同意

完全同意

31.

在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关系着我的感情

完全不同意

完全同意

32.

我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定

完全不同意

完全同意

33.

我能与朋友们讨论自己的难题

完全不同意

完全同意

自我效能感量表

面对不孕症诊治过程中的各种情况，您对自己的信心如何？请评估您能做到以下事情的程度。

34.

在治疗期间能忽略或移除干扰我的不愉快想法

完全不符合

完全符合

35.

能够保持幽默感

完全不符合

完全符合

36.

理解我的不孕症诊治经历

完全不符合

完全符合

37.

能处理由激素治疗引起的情绪波动

完全不符合

完全符合

38.

当我做的事情都不奏效时，我不会变的沮丧

完全不符合

完全符合

39.

我接受当我做了最大的努力仍不能改变不孕现状

完全不符合

完全符合

40.

能控制不孕症所带给我的愤怒、敌对等负面情绪

完全不符合

完全符合

41.

能坦然面对怀孕的亲友

完全不符合

完全符合

42.

能处理好生气或敌意感

完全不符合

完全符合

43.

能保持一个积极的态度

完全不符合

完全符合

44.

能减少自责、羞愧、有缺陷的感觉

完全不符合

完全符合

45.

能很放松的等待就诊或检查结果

完全不符合

完全符合

46.

当我伤心或气馁时我能做一些事情使自己感觉好一些

完全不符合

完全符合

47.

自我感觉很好

完全不符合

完全符合

48.

对日常生活保持很积极

完全不符合

完全符合

49.

觉得自己是个性感的人

完全不符合

完全符合

心理弹性量表

50.

请评估您在面对生活挑战时，通常如何应对。

	从不	很少	有时	经常	总是
当事情发生变化时我能够适应
当事情发生变化时我能够适应
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
经历磨难会让我更有力量
经历磨难会让我更有力量
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
我不会轻易地被失败打倒
我不会轻易地被失败打倒
在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气

人格量表

51.

请您根据自己的实际感受和体会进行选择

	完全不符合	不符合	一般	符合	完全符合
做事严谨认真
做事严谨认真
爱说话
爱说话
有时对别人粗鲁、不客气
有时对别人粗鲁、不客气
具有独创性，会产生新点子
具有独创性，会产生新点子
经常会担心
经常会担心
天性比较宽容
天性比较宽容
往往很懒惰
往往很懒惰
开朗、善社交
开朗、善社交
艺术和审美体验
艺术和审美体验
容易紧张
容易紧张
做事有效率
做事有效率
含蓄、保守
含蓄、保守
为他人着想、对几乎每一个人都和蔼
为他人着想、对几乎每一个人都和蔼
想象力丰富
想象力丰富
是放松的，能很好地应付压力
是放松的，能很好地应付压力