圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)

第一部分

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1.
基本信息:
姓名:
姓名:
研究对象编号:
研究对象编号:
身份证
身份证
*
2.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打 “√”:

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有
1. 在过去4周内,咳嗽:
1. 在过去4周内,咳嗽:
2. 在过去4周内,我咳过痰:
2. 在过去4周内,我咳过痰:
3.在过去4周内,我出现呼吸急促:
3.在过去4周内,我出现呼吸急促:
4. 在过去4周内,我出现喘息发作:
4. 在过去4周内,我出现喘息发作:
*
3.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打 “√”:

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有
1. 在过去4周内,咳嗽:
1. 在过去4周内,咳嗽:
2. 在过去4周内,我咳过痰:
2. 在过去4周内,我咳过痰:
3.在过去4周内,我出现呼吸急促:
3.在过去4周内,我出现呼吸急促:
4. 在过去4周内,我出现喘息发作:
4. 在过去4周内,我出现喘息发作:
*
4.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打“√”:

超过3次3次发作2 次发作1次发作没有发作
在过去4周内,你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作?
在过去4周内,你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作?
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5.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打“√”:

一周或更长时间3天或更长时间1至2天不超过1天
最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间(若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题)?
最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间(若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题)?
*
6.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打“√”:

没有一天正常1到2天正常3 至 4天正常几乎每一天都是正常的每一天都正常
在过去4周内,平均每周有几天是正常的(几乎没有呼吸困难)?
在过去4周内,平均每周有几天是正常的(几乎没有呼吸困难)?
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7.

请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

打“√”:

否是
如果你有喘息,是否在清晨醒来时加重?
如果你有喘息,是否在清晨醒来时加重?
第二部分
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8.
你将如何描述你目前的呼吸困难? 请选择一个合适的框并打 “√”:
呼吸困难使我受到最严重的困扰呼吸困难使我受到相当多的困扰呼吸困难使我受到一些困扰呼吸困难没有使我受到困扰
你将如何描述你目前的呼吸困难? 请选择一个合适的框并打 “√”:
你将如何描述你目前的呼吸困难? 请选择一个合适的框并打 “√”:
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9.
如果你曾经有过工作,请从中选择一项:
我的呼吸问题使我完全终止工作我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作我的呼吸问题不影响我的工作
如果你曾经有过工作,请从中选择一项:
如果你曾经有过工作,请从中选择一项:
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10.

下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。

对每一个问题,请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”并在 框中打 “√ ”:

是否
静坐或静躺
静坐或静躺
洗漱或穿衣
洗漱或穿衣
室内走动
室内走动
在户外平地上走动
在户外平地上走动
走楼梯上一层楼
走楼梯上一层楼
爬坡
爬坡
运动性体育活动或运动性游戏
运动性体育活动或运动性游戏
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11.

下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。

对每一个问题,请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”并在 框中打 “√”:

是否
我的咳嗽使我感到痛苦
我的咳嗽使我感到痛苦
我的咳嗽让我感到疲倦
我的咳嗽让我感到疲倦
谈话时会感到喘不过气来
谈话时会感到喘不过气来
我弯腰时觉得喘不过气来
我弯腰时觉得喘不过气来
我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠
我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠
我很容易感到疲惫不堪
我很容易感到疲惫不堪
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12.

下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。

对每一个问题,请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”并在 框中打 “√”:

是否
我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪
我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪
我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼
我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼
当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐
当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐
我觉得我无法控制我的呼吸问题
我觉得我无法控制我的呼吸问题
我不指望我的呼吸问题能好转
我不指望我的呼吸问题能好转
我的呼吸问题使我变得虚弱或致残
我的呼吸问题使我变得虚弱或致残
体育运动对我来说是不安全的
体育运动对我来说是不安全的
做任何事情做起来都很吃力
做任何事情做起来都很吃力
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13.

下列问题是关于你的治疗情况,若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。

对每一个问题,请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”并在 框中打 ”√”:

是否
我的治疗对我来说没多大帮助
我的治疗对我来说没多大帮助
在他人面前用药让我感到难堪
在他人面前用药让我感到难堪
我的治疗对我有不良的药物副作用
我的治疗对我有不良的药物副作用
我的治疗对我的生活干扰很大
我的治疗对我的生活干扰很大
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14.

下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。

对于每一个问题,如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响,请选择“是 ”,否则选择 “否”并在 框中打 “√”:

是否
我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣
我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣
我无法洗澡或淋浴,或需要花很长时间
我无法洗澡或淋浴,或需要花很长时间
我走得比别人慢,或需要停下来歇歇
我走得比别人慢,或需要停下来歇歇
诸如家务事要花长时间来做,或需要停下来歇歇
诸如家务事要花长时间来做,或需要停下来歇歇
上一层楼梯时,我不得不慢慢走或停下来歇歇
上一层楼梯时,我不得不慢慢走或停下来歇歇
若赶时间或快走,我不得不停下来休息或放慢速度
若赶时间或快走,我不得不停下来休息或放慢速度
我的呼吸问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难 
我的呼吸问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难 
我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到很困难
*
15.

我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。

请选择是或否:

(记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择”是”)

是否
我不能进行体育运动或做运动性游戏
我不能进行体育运动或做运动性游戏
我不能外出娱乐或消遣
我不能外出娱乐或消遣
我不能外出购物
我不能外出购物
我不能做家务
我不能做家务
我不能走得离床或椅子太远
我不能走得离床或椅子太远
*
16.
请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动:【多选题】
散步
在家干活
性生活
在天气不好时外出或进有烟味的房间
探亲访友或与孩子玩耍
其他
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