双山子小学学生心理健康调查

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1.
学生姓名
请填写学生本人真实姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
民族
如：汉族、苗族、土家族等
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5.
班级
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
3.2
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
5.3
6.1
6.2
6.3
*
6.
家庭住址
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7.
身体健康状况
很好
良好
普通
较差
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8.
是否有过往病史
有
无
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9.
共同居住的家庭成员【多选题】
父亲
母亲
祖父
外祖父
祖母
外祖母
哥哥
姐姐
妹妹
弟弟
其他亲戚
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10.
家庭组织结构
单亲家庭
重组家庭
留守家庭
无以上情况
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11.
亲子关系
亲密
平和
冷淡
冲突
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12.
请对以下学习和生活方面的情况进行评价
很好较好一般较差
学习成绩
学习成绩
学习态度
学习态度
考试心理
考试心理
自控能力
自控能力
睡眠状况
睡眠状况
精神状况
精神状况
业余活动
业余活动
与同学关系
与同学关系
与老师关系
与老师关系
总体感觉
总体感觉
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13.
是否经历过以下事件【多选题】
校园欺凌
家庭暴力
有过对他人严重暴力行为
无以上事件
*
14.
请描述一下你最近的心情和感受，或者有什么想对老师和家长说的话。
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