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慢病管理随访服务客户需求调查问卷
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您好！我们是健康管理专业的学生，正在做一份关于慢病管理随访服务的调查，目的是了解大家对这类服务的真实想法和需求，方便以后为大家提供更贴心、更合适的健康帮助。问卷大概需要3-5分钟就能填完，所有信息都会严格保密，只用于学习研究，不会泄露给任何人。麻烦您根据自己的真实情况填写，感谢您的支持！
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1.您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.您的性别是?（单选题）
A. 男
B. 女
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3. 您目前确诊的慢性疾病有哪些?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 脑卒中（中风）
E. 慢性支气管炎/慢阻肺
F. 关节炎
G. 其他
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H. 没有以上慢性病
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4.您患慢性病的时长是?（单选题）
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
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5.您过去有没有接受过医护人员的健康随访?（就是医护人员主动联系您，问您的身体情况、给您健康建议）（单选题）
A. 有，很频繁
B. 有，偶尔
C. 从来没有
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6.如果有免费的随访服务，您希望多久做一次?（单选题）
A. 每周1次
B. 半个月1次
C. 1个月1次
D. 2-3个月1次
E. 半年1次
F. 身体不舒服的时候再联系我就行
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7.您平时和谁一起生活？
独自居住
和配偶一起住
和子女/晚辈一起住
和保姆/护工一起住
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8. 您更喜欢哪种随访方式?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 上门当面聊
B. 打电话
C. 发微信语音/视频
D. 短信通知
E. 到社区卫生服务中心见面说
F. 其他
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9. 您希望随访的时候，工作人员给您提供哪些帮助?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 量血压、测血糖这些基础检查
B. 告诉我怎么吃药、吃多少
C. 教我平时怎么吃饭、怎么运动
D. 帮我看最近的体检报告，说清楚哪里有问题
E. 告诉我身体出现哪些情况要赶紧去医院
F. 听我说说平时生病的烦心事，开导我
G. 其他
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10.您平时在慢性病管理上，最头疼的问题是什么?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 不知道吃什么对身体好
B. 总是忘吃药
C. 不知道怎么运动才合适
D. 去医院挂号、看病太麻烦
E. 没人提醒我定期复查
F. 身体不舒服不知道要不要紧、要不要去医院
G. 其他
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11. 如果随访工作人员上门服务，您能接受的时间段是?（单选题）
A. 工作日上午8:00-12:00
B. 工作日下午14:00-18:00
C. 周末上午8:00-12:00
D. 周末下午14:00-18:00
E. 其他时间段
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12. 您会不会愿意把自己的健康情况、用药情况如实告诉随访的工作人员?（单选题）
A. 完全愿意
B. 大部分愿意，不太重要的可以不说
C. 不愿意，这是我自己的隐私
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13. 您觉得现在的随访服务还有哪些地方不够好?（如果没接受过随访可以选“没接受过不清楚”）（多选题，可多选）
【多选题】
A. 工作人员来得太少了
B. 说的内容太专业，我听不懂
C. 问完就走了，没解决我的实际问题
D. 来的时间不合适，我正好不在家
E. 没接受过不清楚
F. 其他
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14.如果随访提供额外的收费服务，比如上门帮您打针、换药，价格合理的话您愿意使用吗?（单选题）
A. 非常愿意
B. 看情况，需要的话就用
C. 不太愿意，更愿意自己去医院
D. 完全不愿意
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15. 您希望随访服务里包含哪些内容?（可多选）
【多选题】
A. 帮我量血压、血糖这些指标
B. 提醒我按时吃药，告诉我怎么调整用药
C. 给我讲怎么吃饭、怎么运动更合适
D. 帮我预约医院的复查号
E. 陪我聊聊天，缓解一下生病的烦心事
F. 其他（请说明:）
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16. 您觉得现在的慢病服务，哪些地方最需要改进?（可多选）
【多选题】
A. 服务时间更灵活一点，比如周末也能预约
B. 上门服务更方便，不用自己跑医院
C. 能多花点时间听我讲问题，不要说两句就结束
D. 多给点实用的生活建议，不要都是听不懂的专业词
E. 多一些免费的健康讲座或活动
F. 其他（请说明:）
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17.您日常主要通过哪种途径获取慢性病相关的健康知识?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 医院医护人员讲解
B. 社区健康讲座
C. 电视/广播养生节目
D. 微信/短视频平台
E. 报刊杂志书籍
F. 亲戚朋友分享
G. 从不主动获取
H. 其他
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18.您过去接受随访时，是由哪位工作人员为您提供服务?（可多选）
【多选题】
A. 社区医院医生
B. 社区护士
C. 家庭签约医生
D. 其他健康管理师
E. 记不清了/没接受过
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19.如果有免费的随访服务，您希望多久做一次?（单选题）
A. 每周1次
B. 半个月1次
C. 1个月1次
D. 2-3个月1次
E. 半年1次
F. 身体不舒服的时候再联系我就行
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20.如果是电话/线上随访，您方便接听/回复的时间段是?（单选题）
A. 工作日上午8:00-12:00
B. 工作日下午14:00-18:00
C. 工作日晚上19:00-21:00
D. 周末上午8:00-12:00
E. 周末下午14:00-18:00
F. 周末晚上19:00-21:00
G. 随时都可以
H. 其他时间段
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21.您目前使用家用健康监测设备（血压计、血糖仪等）的情况是?（单选题）
A. 没有购买，也不会使用
B. 买了，但不会正确操作
C. 会操作，但总是忘记定期测量
D. 会操作，能坚持定期测量并记录
E. 不需要这类设备
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22.如果随访服务提供线上记录健康数据（血压、血糖等）的功能，您会愿意使用吗?（单选题）
A. 非常愿意，方便随时看自己的健康变化
B. 愿意试试，但担心自己不会操作
C. 不愿意，我习惯手写记录
D. 不愿意，我不会用智能手机
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23.您平时在慢性病管理上，最头疼的问题是什么?（多选题，可多选）
【多选题】
A. 不知道吃什么对身体好
B. 总是忘吃药
C. 不知道怎么运动才合适
D. 去医院挂号、看病太麻烦
E. 没人提醒我定期复查
F. 身体不舒服不知道要不要紧、要不要去医院
G. 看不懂体检报告和医嘱
H. 不会操作家用的血压计、血糖仪
I. 生病后情绪不好，没人倾诉
J. 其他
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24.量表题（请根据您的真实情况打分，1分代表“完全不符合”，5分代表“完全符合”）
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我清楚知道自己每天该吃哪些药、吃多少、什么时候吃
我清楚知道自己每天该吃哪些药、吃多少、什么时候吃
我能坚持按照医生说的时间，定期去复查血压/血糖/血脂
我能坚持按照医生说的时间，定期去复查血压/血糖/血脂
我觉得控制饮食（比如少吃盐、少吃糖）对我来说不难做到
我觉得控制饮食（比如少吃盐、少吃糖）对我来说不难做到
我平时能坚持做一些适合自己的运动（比如散步、打太极）
我平时能坚持做一些适合自己的运动（比如散步、打太极）
当我有健康问题时，能很快找到医生或护士咨询
当我有健康问题时，能很快找到医生或护士咨询
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25.您有没有参加过社区组织的慢性病健康讲座或活动?如果有，您觉得哪些地方需要改进?（开放题）
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26.您对我们的健康随访服务还有哪些其他的想法或要求?欢迎写在下面。（开放题）
结语：再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！祝您身体健康，生活愉快！
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