健康管理需要调查问卷

健康管理需求调查问卷

亲爱的居民:

您好!我们是黄村街社工服务站的社工。为了更好地了解黄村街健康管理需求,希望您能帮忙填写该份的问卷。请您根据自己实际情况作答,所涉及的个人资料,我们都遵循严格保密原则,感谢您的合作!


广州市黄村街社工服务站

2025年7月

问卷填写指引:

1、请您在符合的选项中打“√”,如选项中没有符合选项请在“其他:___”项填写您的情况;

2、如您在填写问卷中遇到困难,可请社工/工作人员协助完成;

3、问卷所收集的信息只用于社区服务需求的统计分析,本中心承诺不会泄露您的个人信息,您可放心填写。


*
一、基本信息:
1、您的性别(单选):
A、男
B、女
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2、您的年龄(单选):
A、60-69岁
B、70-79岁
C、80-89岁
D、90及以上
E、1-18岁
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3、您属于哪个类别:
A、独居
B、孤寡
C、失能
D、重残老人
E、失独
F、低保低收
G、困境儿童
H、空巢
I、 残障( )
J、其它()
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二、身体状况:
1、您目前患有的疾病?
A、高血压
B、高血糖
C、心脑血管疾病
D、糖尿病
E、中风
F、白内障
H、骨质疏松
I、恶性肿瘤
J、冠心病
K、其他:
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2、您目前的视力情况?
A、正常/老花,足以照料自己
B、视力模糊,仅能在熟悉环境安全活动
C、单眼( 眼)/双眼失明
D、 眼疾:白内障 青光眼
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3、您目前的听力情况?
A、双耳健听
B、双耳听不清
C、双耳失聪
D、单耳听不清( 耳)
E、单耳失聪( 耳)
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4、您目前的沟通能力情况?
A、无障碍
B、轻微理解/表达困难,不影响日常生活
C、严重障碍,影响日常生活
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5. 您是否存在肢体活动不便的情况(如走路困难、上下楼梯费力等):
A、无
B、轻微(不影响日常活动)
C、明显(需借助拐杖/轮椅)
D、 严重(无法自主活动)
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6. 您的视力状况:
A、良好(无需眼镜)
B、一般(戴眼镜可正常视物)
C、较差(戴眼镜仍视物模糊)
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7. 您的听力状况:
A、良好
B、一般(小声说话能听清)
C、较差(需大声说话才能听清)
D、严重障碍(基本听不清)
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8. 您是否坚持定期体检(每年1次及以上):
A、是,一直坚持
B、 偶尔坚持
C、否,从不体检
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9. 您日常出现身体不适时的做法:
A、及时就医检查
B、先观察,严重了再就医
C、 自行买药服用
D、觉得小毛病不用管
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10. 您是否保持每日适量运动(如散步、打太极等):
A、是,每日坚持
B、偶尔运动
C、否,基本不运动
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11. 您的饮食习惯:
A、 清淡均衡
B、偏咸
C、偏甜
D、偏食(只吃少数几种食物)
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三、心理健康状况
12.您是否经常感到孤独:
A、从不
B、 偶尔
C、经常
D、总是
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13. 您是否经常出现焦虑情绪(如担心健康、担心给子女添麻烦等):
A、 从不
B、 偶尔
C、经常
D、总是
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14. 您会因为而陷入情绪低落
A、社会角色转变
B、行动能力下降
C、亲友离世
D、子女离巢
E、其他
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15. 当您感到情绪低落时,会选择:
A、向家人倾诉
B、向邻居/朋友倾诉
C、自己调节(如散步、发呆)
D、向社区工作人员/心理医生求助
E、憋在心里不沟通
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16. 您对自己的生活状态是否满意:
A、非常满意
B、 比较满意
C、 一般
D、不太满意
E、非常不满意
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四、社交健康状况:

17. 您的社交圈子主要是:
A、家人
B、 邻居
C、老朋友/老同学
D、社区活动认识的伙伴
E、基本没有社交圈子
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18. 您是否参与社区组织的老年活动(如广场舞、棋牌比赛、健康讲座等):
A、定期参与(每月2次及以上)
B、偶尔参与(每月1次及以下)
C、从不参与
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19. 您不参与社区活动的主要原因(可多选):【多选题】
A、 身体不便,无法外出
B、活动内容不感兴趣
C、没人陪同,不想单独去
D、觉得麻烦
E、其他
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20. 您是否会使用智能手机/电脑进行线上社交(如视频通话、线上聊天):
A、熟练使用
B、基本会用(简单操作)
C、不太会用
D、完全不会用
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21. 您是否愿意主动结交新朋友:
A、非常愿意
B、比较愿意
C、一般
D、不太愿意
E、非常不愿意
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五、健康服务需求

22. 您最需要的健康服务是(可多选):
【多选题】
A、免费体检/慢性病筛查
B、健康知识讲座
C、上门医疗护理
D、 心理疏导服务
E、康复指导
F、其他
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23. 您希望社区开展哪些文化/社交活动(可多选):【多选题】
A、广场舞/健身活动
B、书法绘画/手工制作
C、棋牌比赛
D、节日联欢
E、老年学堂(兴趣课程)
F、其他
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24. 您是否需要智能设备使用培训(如智能手机操作):
A、非常需要
B、 比较需要
C、不需要
D、无所谓
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25、您对社工提供的服务有什么意见或者建议?
问卷星提供技术支持
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