南湖区民生实事项目一对一家庭教育个案指导记录表

您好！感谢您参与南湖区民生实事项目一对一公益家庭教育指导服务。为了更好地了解服务情况并持续改进，我们诚挚邀请您完成以下问卷。问卷信息将严格保密，仅用于服务质量评估与优化。
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1.
来访时间
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2.
来访者姓名（与孩子的关系）
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3.
来访对象联系方式
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4.
来访次数
第一次
第二次
第三次
第四次
其他
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5.
家庭结构
完整
单亲
重组
孤儿
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6.
孩子年龄
请填写孩子的实际年龄，例如：10
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7.
孩子年级
高中
初中
小学
其他
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8.
孩子性别
男
女
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9.
家庭氛围
融洽
平和
冷淡
对抗
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10.
指导类型
面对面指导
电话指导
网络指导
其他
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11.
问题类型【多选题】
人际关系类问题
情绪类问题
学习类问题
行为类问题
成长发展类问题
其他问题
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12.
指导者姓名
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13.
评估方法【多选题】
信息建档
深度访谈
行为观察
量表测评
其他
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14.
指导方法（请简单填写具体内容）【多选题】
家庭系统（家庭治疗方向）
艺术疗愈（艺术治疗方向）
认知行为（认知行为方向）
正向引导（通用实操方向）
其他
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15.
指导建议（请简单填写具体内容）【多选题】
亲子互动（家庭治疗方向）
艺术表达（艺术治疗方向）
认知调适（认知方向）
行为实践（行为方向）
其他
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17.
咨询照片
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