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低血糖恐惧量表
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第1部分:基本信息调查表
指导语：请各位爷爷/奶奶尽量回答所有的问题，恳请仔细阅读后，根据您的实际情况，在相应选项的"□"里打" √ "，在"
”处写字（除特殊注 明外，每题请只选一个答案）。
*
年龄:
60-65岁
66 - 70岁
70岁及以上
*
A2.性别:
男
女
*
A3.BMI:
*
A4.家庭人口数:
1-2人
2-3人
3人以上
*
A5.文化程度:
初中及以下
高中
大专
本科及以上
*
A6.婚姻状况:
已婚
未婚
离婚/分居
丧偶
*
A7.职业状态:
全职
兼职
自由职业
退休
*
A8.半年内是否发生低血糖
是
否
*
A9.糖尿病病程: 年（
≤5年
6 - 10年
11 - 15年
≥16年）
*
A10.家族史:
有
无
*
A11.半年内低血糖发生频率:
1次
2 次
3 次
≥4次
*
A12.低血糖类型:
假性低血糖:有典型低血糖症状，但任意血糖>3.9mmol/L;
无症状性低血糖:无典型低血糖症状，但测得的血糖≤3.9mmol/L;
可疑症状性低血糖:有典型低血糖症状，但当时未能及时测定血糖、推测
血糖≤3.9mmol/L;
症状性低血糖:有典型低血糖症状且血糖≤3.9mmol/L;
严重低血糖:血糖≤3.9mmol/L并伴有神经系统或脑缺氧症状，需他人辅助并采取医疗行为干预:
*
A13.对低血糖了解程度:
非常了解
比较了解
了解很少
*
A14.一周内血糖监测频次:
0次
1- 3次
4—6次
≥7次
因为我的血糖可能下降，我担心 … 从不 偶尔 有时 经常 总是
*
1.当我要低血糖的时候我没意识到:
0
1
2
3
4
*
2.在公共场合晕倒
0
1
2
3
4
*
3.在社交场合使自己或朋友感到尴尬
0
1
2
3
4
*
4.一个人的时候发生低血糖
0
1
2
3
4
*
5.显得愚蠢或醉态
0
1
2
3
4
*
6.失去控制
0
1
2
3
4
*
7.在发生低血糖的时候周围没人帮忙
0
1
2
3
4
*
8.出现过失或意外
0
1
2
3
4
*
9.受到别人不好的议论或评论
0
1
2
3
4
*
10.低血糖影响我的正确判断
0
1
2
3
4
*
11.意外弄伤自己或他人
0
1
2
3
4
*
12.对自己的躯体或健康造成永久性伤害
0
1
2
3
4
*
13.在睡眠中发生低血糖
0
1
2
3
4
评价对象得分
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