您好!诚挚邀请您参与本次研究。本问卷旨在了解个人成长经历与当前健康状态,所有数据将严格保密。问卷分为四个部分。答案无对错之分,请根据您的真实情况与感受作答。您的认真填写对本研究至关重要,衷心感谢您的支持与合作!
指导语: 请回忆您在18岁之前(童年和青少年时期) 是否经历过以下事件。请选择“是”或“否”。
家庭中的父母或其他成年人经常或频繁咒骂你、侮辱你或者羞辱你?或者对你有任何行为导致你常常害怕会被对方施以暴力?
你的父母或其他在你家里居住的成年人,是否常推你、抓你、打你、煽你、或朝你扔东西?
或者曾在你的身体上留下伤害的印记(乌青,血印,伤口,甚至更严重的伤筋动骨等伤害)?
你是否曾被家里的成年人,或一个比你至少大五岁的人,不恰当的抚摸身体?或者尝试或者实际上与你发生口/肛门/阴道性交?
你是否经常或频繁的感觉到,你没有家人爱你,或者认为你是重要的或独一无二的?
或者感觉你的家里人并不互相保护,互相照顾,互相支持?
你是否经常或频繁的感觉到,你没有足够的食物,常穿脏衣服,并且没有什么人能真正保护你?
或者你的父母总是被别的事情所干扰(烟,酒,赌博,不正常的工作量)而不能照顾到你(比如生病带你去看医生)?
你的父母分居或离婚了吗?
或者在你的成长过程中,他们曾分居过或离婚过吗?
下面的文字有描述到你的母亲或继母的经历吗?经常或频繁的被推、被抓、被打、被煽,被东西砸;或者有时,经常,甚至频繁的被踢打,被咬,被用拳头揍,或被用物体击打,或者以上动作在几分钟内连续不断的发生,造成伤口和乌青等印记,或者被用刀(或其他伤害性工具)威胁过?
你是否经常或经常感到孤独、被拒绝或没有人喜欢你?
是否有2年或更长的时间,你的家庭非常贫穷或者需要公共援助?
下面的问题用于反映您面对困难时的反应情况,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况选择最符合你实际情况的选项。
请根据您最近2周的感受,选择最符合你实际情况的选项。
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