老年人健康与生活状况调查

尊敬的爷爷/奶奶:
您好!我们是安徽医科大学护理学院的学生,正在开展一项关于社区老年人健康状况的调查研究。本问卷不记名,答案没有对错之分,我们承诺对您的所有信息严格保密,仅用于学术研究。

特别说明:
· 本次调查邀请 60岁及以上、患有至少两种慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病等) 的老年朋友填写;
· 如果您不符合以上条件,请不要填写,或将问卷转发给符合条件的老友,非常感谢!
· 填写大约仅需要2~3分钟,但您也可以慢慢作答,如有看不清或不理解的地方,可请家人或社区工作人员协助。

您的参与对我们非常重要,衷心感谢您的支持与配合!
一、一般资料调查
*
1.性别:
*
2.年龄: 岁 (最小值60)
*
3.学历:
小学及以下
初中
高中及以上
*
4.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
5.身高:cm,体重:kg*
*
6.吸烟状况:
吸烟
不吸烟
已戒烟
*
7.饮酒状况:
饮酒
不饮酒
已戒酒
*
8.是否定期体检:
*
9.健康状况自评(感觉自己身体怎么样):
较差
一般
较好
*
10.慢性病数量(很多年前就有,一直到现在也还在吃药,比如糖尿病、高血压等):
2种
3种及以上
*
11.家族史(家里有没有人也有这种疾病的):
*
12.手术史(在医院有没有住过院,做过手术):
*
13.服药种类(长期服用的药物,目前也还在吃的):
1~2 种
3~4 种
5种及以上
二、心理弹性量表(CD-RISC)
*
1 我能适应变化
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
2 我有亲密、安全的关系
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
3 有时,命运或上帝能帮忙
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
4 过去的成功让我有信心面对挑战
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
5 无论发生什么我都能应付
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
6 我能看到事情幽默的一面
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
7 应对压力使我感到有力量
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
8 经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
9 无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
10 事情发生总是有原因的
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
11 我能实现自己的目标
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
12 当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
13 我知道去哪里寻求帮助
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
14 在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
15 我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
16 我不会因失败而气馁
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
17 我认为自己是个强有力的人
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
18 我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
19 我能处理不快乐的情绪
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
20 我不得不按照预感行事
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
21 我有强烈的目的感
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
22 我感觉能掌控自己的生活
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
23 我喜欢挑战
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
24 我努力工作以达到目标
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
25 我对自己的成绩感到骄傲
从来不
很少
有时
经常
一直如此
三、沃里克-爱丁堡积极心理健康量表(WEMWBS)
*
1 面对未来我很乐观
从不
很少
有时
经常
总是
*
2 我感觉自己很有用
从不
很少
有时
经常
总是
*
3 我感觉很放松
从不
很少
有时
经常
总是
*
4 我很乐意和别人相处
从不
很少
有时
经常
总是
*
5 我感觉精力充沛
从不
很少
有时
经常
总是
*
6 我能很好地处理问题
从不
很少
有时
经常
总是
*
7 我的头脑一直都很清醒
从不
很少
有时
经常
总是
*
8 我一直都自我感觉良好
从不
很少
有时
经常
总是
*
9 我感觉和别人的关系很亲近
从不
很少
有时
经常
总是
*
10 我一直都很自信
从不
很少
有时
经常
总是
*
11 对问题,我能做出自己的决定
从不
很少
有时
经常
总是
*
12 我一直都有被关爱的感觉
从不
很少
有时
经常
总是
*
13 我对新事物很感兴趣
从不
很少
有时
经常
总是
*
14 我感觉很愉快
从不
很少
有时
经常
总是
四、Tilburg衰弱评估量表
*
1 您觉得自己身体健康吗?
*
2 最近您的体重是否有突然、明显地减轻?("明显减轻"指最近半年内体重减少≥6kg,或是最近一个月内体重减少≥3kg)
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3 您是否由于行走困难,在日常生活中存有困难?(走路不稳或者提东西的时候没有力气等)
*
4 您是否由于难以保持平衡,在日常生活中存在困难?(走路歪歪倒倒,可能需要借助拐杖等)
*
5 您是否由于听力不好,在日常生活中存在困难?(听不清楚家里人或者别人说话)
*
6 您是否由于视力不好,在日常生活中存在困难?(看不清楚东西)
*
7 您是否由于手上无力,在日常生活中存在困难?(拿不起来东西,比如一杯水或者水瓶等)
*
8 您是否由于身体疲劳,在日常生活中存在困难?(经常感觉身体没有力气,上楼梯等没劲,跟人聊天没力气等等)
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9 您记忆力差吗?(记不清楚东西比如电话号码等)
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10 最近一个月您情绪低落吗?(感觉做什么事都没意思,不想做等等)
*
11 最近一个月您紧张或焦虑吗?
*
12 您善于处理问题吗?
*
13 您是否独居?(自己一个人住,没有子女或者老伴、亲戚等陪伴)
*
14 您是否怀念有亲友陪伴的日子?
*
15 您能否从别人那里得到足够的支持?
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