青少年心理、行为问卷调查

第一部分一般人口学调查

学校

姓名：



年龄

性别

男

女

年级

初一

初二

初三

民族

是否住校

是

否

生源地

城镇

农村

家庭类型

核心家庭（父母与子女同住）

大家庭（三代或以上同住）

重组家庭（继父或继母）

单亲家庭（父亲或母亲一方）

其他（请注明：______）

12.

自评家庭收入

较好

中等

较差

13.

自评学习成绩

较好

中等

较差

14.

自评学习压力

较小

一般

较大

15.

是否吸烟

是

否

16.

是否饮酒

是

否

第二部分心理及行为调查

17.

请根据“过去两周”的睡眠情况，在最符合您实际情况的分数上打√。

	1从不打瞌睡	2轻度打瞌睡	3中度打瞌睡	4严重打瞌睡
1.坐着阅读书刊
1.坐着阅读书刊
2.看电视
2.看电视
3.在公共场合坐着不动（如剧院或开会）
3.在公共场合坐着不动（如剧院或开会）
4.乘坐汽车超过1小时，中间不休息
4.乘坐汽车超过1小时，中间不休息
5.环境许可，在下午躺下休息
5.环境许可，在下午躺下休息
6.坐下与人谈话
6.坐下与人谈话
7.午餐未喝酒，餐后安静地坐着
7.午餐未喝酒，餐后安静地坐着
8.遇堵车时停车数分钟
8.遇堵车时停车数分钟

18.

如果您能够完全自由地计划白天的时间（如假期），您希望大约在什么时间起床?

19.

清晨起床后的半小时内，您的感觉如何?

a. 非常疲倦

b. 比较疲倦

c. 精神一般

d. 精神极好

20.

大概晚上几点您因为想睡觉而感到疲惫?

21.

一天中的哪个时段是您的“巅峰期”呢?

22.

人可分为“清晨”型和“夜晚”型，您认为您自己属于哪一种类型?

a. 绝对的“清晨”型

b. 较为偏向“清晨”型

c. 较为偏向“夜晚”型

d. 绝对的“夜晚”型

23.

请根据“过去两周”的睡眠情况，在最符合您实际情况的分数上打√。

	无	轻度	中度	重度	极重度
入睡困难严重程度
入睡困难严重程度
睡眠维持困难（夜间醒来）
睡眠维持困难（夜间醒来）
早醒问题严重程度
早醒问题严重程度

28.

请指出下面每句话对你的适用程度。

	0 从不是这样	1 有时这样	2 直这样
(1)我害怕在别的同学面前做没做过的事情。
(1)我害怕在别的同学面前做没做过的事情。
(2)我担心被人取笑。
(2)我担心被人取笑。
(3)我周围都是我不认识的同学时，我觉得害羞。
(3)我周围都是我不认识的同学时，我觉得害羞。
(4)我和同学一起时很少说话。
(4)我和同学一起时很少说话。
(5)我担心其它同学会怎样看待我。
(5)我担心其它同学会怎样看待我。
(6)我觉得同学们取笑我。
(6)我觉得同学们取笑我。
(7)我和陌生的同学说话时感到紧张。
(7)我和陌生的同学说话时感到紧张。
(8)我担心其它同学会怎样说我。
(8)我担心其它同学会怎样说我。
(9)我只同我很熟悉的同学说话。
(9)我只同我很熟悉的同学说话。
(10)我担心别的同学会不喜欢我。
(10)我担心别的同学会不喜欢我。

29.

请你根据自己的真实感受和实际行为，认真阅读每一道题目，并选择最符合你实际情况的选项打√。

	完全不符合	比较不符合	有时符合	比较符合	完全符合
(1)当我心情不好的时候，我会玩手机让自己心情好一点
(1)当我心情不好的时候，我会玩手机让自己心情好一点
(2)每当一段时间没有注意手机，我就开始担心自己是不是错过了一通电话
(2)每当一段时间没有注意手机，我就开始担心自己是不是错过了一通电话
(3)如果我没有手机，我的朋友会很难联系到我
(3)如果我没有手机，我的朋友会很难联系到我
(4)有一段时间没有查看自己的短信微信或是没有打开手机，我就会感觉焦虑
(4)有一段时间没有查看自己的短信微信或是没有打开手机，我就会感觉焦虑
(5)我的家人和朋友抱怨过我对手机的使用
(5)我的家人和朋友抱怨过我对手机的使用
(6)我发现自己花在手机上的时间比预想的要多
(6)我发现自己花在手机上的时间比预想的要多
(7)我经常迟到或影响睡眠就是因为我在不应该专注手机的时候玩手机
(7)我经常迟到或影响睡眠就是因为我在不应该专注手机的时候玩手机
(8)我很难做到将手机关机
(8)我很难做到将手机关机
(9)我被说过花太多时间在我的手机上了
(9)我被说过花太多时间在我的手机上了
(10)我需要支付手机账单超出我的承受范围
(10)我需要支付手机账单超出我的承受范围

30.

请你仔细阅读每一个句子，并根据自己的实际情况，判断每个描述与你的符合程度并打√。

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	有点符合	比较符合	完全符合
（1）我常感到害怕
（1）我常感到害怕
（2）有时我觉得自己一无是处
（2）有时我觉得自己一无是处
（3）别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
（3）别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
（4）在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
（4）在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
（5）我常担忧一些无关紧要的事情
（5）我常担忧一些无关紧要的事情
（6）我常常感到内心不踏实
（6）我常常感到内心不踏实
（7）我常担心有什么不好的事情要发生
（7）我常担心有什么不好的事情要发生
（8）我很少感到忧郁或沮丧
（8）我很少感到忧郁或沮丧

31.

以下题目用于了解中学生常见的一些行为情况，所有问题仅与你个人相关，请根据过去 1 年里的真实情况作答，无需隐瞒或夸大，您的回答会被严格保密，仅用于统计分析，感谢您的配合。

	没有	1次	2次	3次	4次	5次及以上
1.故意掐伤自己。
1.故意掐伤自己。
2.故意抓伤自己。
2.故意抓伤自己。
3.故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
3.故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6.故意咬伤自己。
6.故意咬伤自己。
7.故意拽掉自己的头发。
7.故意拽掉自己的头发。
8.故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
8.故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
9.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
9.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。

32.

请你仔细阅读每一个句子，并根据自己的实际表现，判断每个描述与你的符合程度并打√。

	完全不符合	不符合	中立	符合	完全符合
1我能很好地抵制诱惑。
1我能很好地抵制诱惑。
2我会做一些能给自己带来快乐，但对自己有害的事。
2我会做一些能给自己带来快乐，但对自己有害的事。
3大家说我有钢铁般的自制力。
3大家说我有钢铁般的自制力。
4有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
4有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
5我能为了一个长远目标高效地工作。
5我能为了一个长远目标高效地工作。
6有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情。
6有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情。
7我常常考虑不周就付诸行动。
7我常常考虑不周就付诸行动。

33.

请认真阅读每道题目，回忆在与父母生活过程中的场景，根据题目符合你实际情况的程度，在题目后适当的数字上打“√”。

	完全不符合	比较不符合	有点符合	比较符合	完全符合
1.只要可能，父母就让我自己作选择。
1.只要可能，父母就让我自己作选择。
2.当我遇到问题的时候，父母倾听我的意见和观点。
2.当我遇到问题的时候，父母倾听我的意见和观点。
3.父母并不坚持要我按他们的方式做事。
3.父母并不坚持要我按他们的方式做事。
4.父母允许我自己的事情自己决定。
4.父母允许我自己的事情自己决定。
5.父母通常愿意从我的立场来考虑事情。
5.父母通常愿意从我的立场来考虑事情。
6.父母帮助我选择我自己的生活道路。
6.父母帮助我选择我自己的生活道路。
7.当父母要我做某件事情的时候，他们向我解释为什么。
7.当父母要我做某件事情的时候，他们向我解释为什么。
8.即使我和父母对某件事有不同的看法，他们也不生我的气。
8.即使我和父母对某件事有不同的看法，他们也不生我的气。
9.父母让我自己计划我想做的事。
9.父母让我自己计划我想做的事。
10.在决定和我有关的事情时，父母鼓励我提出自己的想法和意见。
10.在决定和我有关的事情时，父母鼓励我提出自己的想法和意见。
11.父母信任我，他们相信，不用监督，我也会按他们的期望去做。
11.父母信任我，他们相信，不用监督，我也会按他们的期望去做。
12.父母并不坚持我做每件事都要征求他们的许可。
12.父母并不坚持我做每件事都要征求他们的许可。