社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷【便利店版】

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1.
您的性别:
A,男
B.女
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2.
您的年龄
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3.
您的学历:
A.小学
B.初中
C.高中/中专
D.大学专科
E.大学本科
F.研究生及以上
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4.
婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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5.
居住情况
A.独居
B.和您的伴侣居住
C.和子女居住
D.和伴侣及子女居住
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6.
您退休前工作
A.企事业单位
B.商业和服务人员
C.农民
D.工人
E.无业
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7.
您是否患有以下疾病【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑卒中
E.肿瘤
F.高脂血症
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