青少年心理健康家长系列讲座 · 报名表

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1.
您的姓名（可填称呼）
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的联系电话
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4.
孩子目前所在学校
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5.
孩子目前所处年级
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6.
孩子目前的状态
正常上学，但有情绪困扰
经常请假、厌学明显
已休学在家
其他
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7.
您比较方便参加讲座的时间【多选题】
工作日晚上
周六上午
周六下午
周六晚上
周天早上
周天下午
以上时间都不方便，但希望能参加
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8.
您最感兴趣的讲座主题【多选题】
孩子为什么突然不想上学了？
孩子的情绪风暴怎么接？
孩子严重去住院了，出院后该去哪里寻求帮助？
休学在家，接下来的路怎么走？
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9.
您目前最想解决、或最想在现场向专家请教的问题是？
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10.
您是否愿意在讲座中参与家长交流环节？
愿意分享交流
只想安静听讲
看情况
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11.
您是通过什么渠道了解到本次讲座的？
学校通知
医院告知
朋友推荐
微信群或朋友圈
其他
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