自我调节疲劳现状调查分析

尊敬的患者朋友：
       您好！请您仔细阅读每个条目，然后根据实际情况进行填写。本调查遵循自愿参与、内容保密的原则，问卷实行匿名制，所收集的资料仅供相关研究使用，非常感谢您的参与。
第一部分:以下问题是关于您的社会人口学特征，请根据您的实际情况填写。
1. 年龄：岁*
*
2. 性别：
男
女
*
3. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5. 工作状态：
在职
离职
退休
无业
其它
*
6. 居住地：
城镇
农村
*
7.家庭人均月收入
0~
3000~4999
5000~9999
10000~
*
8.医疗付费方式:
医疗保险
自费
公费
其它
第二部分:以下问题是关于您的临床疾病特征，请根据您的实际情况填写。
*
1.吸烟史：
无
有
2. 病程：(月/年)*
*
3. 治疗方式（可多选）：【多选题】
手术治疗
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
4. 化疗次数：次*
*
5.疼痛程度:用0~10来进行疼痛评分
无痛(0)
你能想象的最痛(10)
第三部分:以下问题是对您当前自身状况的描述，请根据实际情况选择最合适的选项。
*
1.我感到精力充沛
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
2.我能很轻松的设定目标
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
3.我很难执行我的运动计划
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
4.我有过要破坏某样东西的冲动
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
*
5.做出决策对我来说不是问题
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
6.我总是想一些令人不快的事情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
7.我很容易沮丧
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
8.我试图回避讨论或思考困扰我的事情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
9.我能很好的处理压力
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
10.我总是无法控制自己发脾气
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
11.与朋友们保持联系对我来说很容易
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
12.我很容易哭泣
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
13.记住某事对我来说有困难
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
14.坚持健康的饮食对我来说很容易
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
15.我总是喜怒无常
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
16.我有过要殴打或伤害别人的冲动
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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