社区医疗站适老化改造与服务需求调查问卷

尊敬的社区居民朋友：
您好！我们是天津中医药大学管理学院的学生，正在进行关于”社区医疗站适老化改造”的学术调研。本问卷旨在了解您在社区就医过程中的实际体验与需求，为改善老年友好型医疗服务提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，约需12-15分钟完成。衷心感谢您的支持！
第一部分：基本信息
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1.您的性别：
男
女
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2.您的年龄段：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.您的居住状况：
独居
仅与配偶同住
与子女/亲友同住
养老机构居住
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4.您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.您的健康状况（可多选）：【多选题】
患有慢性病（如高血压、糖尿病等，请注明：）
行动不便（需拐杖/助行器/轮椅）
视力明显下降
听力明显下降
认知功能下降（记忆力减退等）
健康状况良好
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6.您到社区医疗站的平均交通时间：
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
第二部分：老年友善环境评价
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7.您对社区医疗站以下适老化设施的满意度如何？（请在对应位置打✓）
非常满意比较满意一般不太满意非常不满意无此设施
出入口坡道与扶手设置
出入口坡道与扶手设置
轮椅通道宽度（≥1.2米）
轮椅通道宽度（≥1.2米）
无障碍卫生间及扶手
无障碍卫生间及扶手
电梯/台阶辅助设施
电梯/台阶辅助设施
座椅舒适度与靠背支撑
座椅舒适度与靠背支撑
候诊区温度适宜性
候诊区温度适宜性
热水/温水供应点
热水/温水供应点
老花镜/放大镜供应
老花镜/放大镜供应
标识字体大小与清晰度
标识字体大小与清晰度
颜色对比度（黄黑/蓝白等）
颜色对比度（黄黑/蓝白等）
非常满意比较满意一般不太满意非常不满意无此设施
地面防滑无反光处理
地面防滑无反光处理
语音播报叫号系统
语音播报叫号系统
防滑防跌倒措施
防滑防跌倒措施
紧急呼叫装置
紧急呼叫装置
适老化家具（圆角/高度）
适老化家具（圆角/高度）
照明亮度适宜性
照明亮度适宜性
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8. 您认为最急需改善的3项硬件设施是：（填空题）
第三部分：老年友善服务体验
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9. 您通常采用哪种挂号方式？（可多选）【多选题】
现场窗口人工挂号
电话预约
家庭医生/社区护士代约
子女/亲友协助线上挂号
自助挂号机（有人协助）
其他：
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10. 老年人优先服务政策落实情况如何？
有明确”老年人优先”窗口且有效执行
有标识但执行不到位/需主动询问
仅高峰期实施优先
无专门窗口或标识
不清楚有此政策
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11. 收费/取药窗口是否保留人工现金服务？
是，且工作人员态度友好
是，但态度一般
有时无人工窗口，需等待
仅支持电子支付，不收现金
未注意
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12. 您平均每次在医疗站的候诊时长约为：
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
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13. 取药时，医务人员是否提供以下服务？（可多选）【多选题】
详细口头用药指导（用法/用量/注意事项）
提供大字版用药说明
药品分装/标注服务
用药提醒标签（如”饭后服用”）
无特殊指导，仅发药
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14. 您是否获得过大字版处方或检查单？
是，主动提供
是，经要求后提供
否，不知道有此服务
否，被告知无此服务
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15. 社区医疗站是否提供以下延伸服务？（可多选）【多选题】
出院后随访/复诊提醒
上门巡诊/家庭病床
送药上门服务
陪诊服务（协助就医）
健康讲座/慢病管理小组
以上均无
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16. 紧急情况下，社区医疗站响应速度如何？
非常及时（5分钟内）
比较及时（5-10分钟）
一般（10-20分钟）
较慢（20分钟以上）
未体验过
第四部分：老年友善人文关怀
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17. 您对以下服务环节的满意度如何？（请在对应位置选择）
非常满意比较满意一般不太满意非常不满意
医护人员语速适中、耐心倾听
医护人员语速适中、耐心倾听
解释病情通俗易懂（避免过多术语）
解释病情通俗易懂（避免过多术语）
尊重老年人意愿，共同决策
尊重老年人意愿，共同决策
保护隐私（问诊时遮挡/轻声）
保护隐私（问诊时遮挡/轻声）
主动搀扶/引导等协助服务
主动搀扶/引导等协助服务
对独居/高龄老人的特别关注
对独居/高龄老人的特别关注
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18. 您在就医过程中是否遇到过以下困难？（可多选）【多选题】
听不清叫号（语音不清/无显示屏）
看不懂标识/指示（位置不清/字体太小）
操作自助机困难（挂号/缴费/打印）
不会使用智能手机（健康码/电子医保）
线上流程复杂，无人指导
就医时无人陪同协助
医护人员沟通急躁/态度冷淡
其他
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19. 您认为医护人员在老年沟通技巧方面最需要提升的是：
放慢语速、提高音量
使用通俗语言解释病情
给予更多倾听时间
主动确认理解程度（让患者复述）
书面辅助沟通（图示/大字说明）
其他：
第五部分：数字适老化与信息可及性
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20. 您主要通过哪种渠道了解医疗政策与服务信息？（可多选）【多选题】
社区宣传栏/大字海报
社区工作人员口头通知
家庭医生/签约团队告知
子女/亲友转告
广播/电视
微信公众号（自己查看）
几乎不了解
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21. 您是否使用过以下线上医疗服务？（可多选）【多选题】
线上挂号预约
手机支付医药费
电子医保凭证
在线问诊/咨询
查询检查报告
均未使用过
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22. 如不使用线上服务，主要原因是？（可多选）【多选题】
没有智能手机/不会操作
担心操作错误/资金安全
无人指导/培训
更习惯传统线下方式
认为线上服务不可靠
其他：
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23. 您是否希望社区医疗站提供以下数字助老服务？（可多选）【多选题】
定期智能手机使用培训
设立”数字助老”服务岗
简化版APP/大字版界面
保留传统服务方式并行
不需要，现有服务已满足
第六部分：适老化总体评价与建议
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请对社区医疗站的适老化水平进行综合评价
很满意满意一般不满意很不满意
老年友善文化：尊重老年人、营造敬老氛围
老年友善文化：尊重老年人、营造敬老氛围
老年友善管理：制度建设、流程优化、人员培训
老年友善管理：制度建设、流程优化、人员培训
老年友善服务：就医便利、沟通质量、延伸服务
老年友善服务：就医便利、沟通质量、延伸服务
老年友善环境：无障碍设施、标识系统、安全舒适
老年友善环境：无障碍设施、标识系统、安全舒适
数字适老化：智能技术包容、传统方式保留
数字适老化：智能技术包容、传统方式保留
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25. 总体而言，您对社区医疗站适老化改造的满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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26. 与传统医院相比，您认为社区医疗站在适老化方面的优势是？（可多选）【多选题】
距离近、交通便利
候诊时间短
医护人员更熟悉个人情况
沟通更耐心细致
环境更温馨、压力小
无优势
其他：
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27. 您对社区医疗站适老化改造的其他意见或建议：
问卷到此结束，感谢您的耐心填写！
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