老年冠心病患者健康现状及健康管理需求调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友及家属您好！本次问卷为健康管理学术调研专用，全程匿名作答，所有数据仅用于统计分析与学术研究，严格保护个人隐私，填写约3-5分钟，感谢您的支持与配合！
第一板块:基本人口学信息 全选【单选题】
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1.
1. 您的性别?
A 男性
B 女性
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2.
2. 您的年龄阶段?
A 60~69岁
B 70~79岁
C 80岁及以上
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3.
3. 您的文化程度?
A 文盲/小学
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
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4.
4. 目前居住情况?
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女/晚辈同住
D 养老机构居住
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5.
5. 主要医疗付费方式?
A 城乡居民医保
B 职工医保
C 商业保险
D 自费
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6.
1. 冠心病确诊时长?
A 1年以内
B 1~5年
C 5~10年
D 10年以上
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7.
2. 是否合并高血压/糖尿病/高血脂等慢性病?
A 无合并症
B 1种合并症
C 2种及以上合并症
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8.
3. 日常冠心病不适症状发作情况?
A 几乎无不适
B 偶尔胸闷、心悸
C 经常心绞痛、气短乏力
D 稍活动即严重不适
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9.
4. 身体活动受限程度?
A 日常行走、家务完全不受影响
B 快走/爬楼胸闷气喘，轻度受限
C 慢走都不适，日常活动明显受限
D 基本卧床/久坐，行动严重受限
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10.
5. 近1年因冠心病住院/急诊次数?
A 0次
B 1~2次
C 3次及以上
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11.
1. 常常因担心冠心病突发产生紧张、焦虑情绪
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
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12.
2. 经常心情低落、对生活提不起兴趣
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
13.
3. 夜间容易胸闷憋醒、入睡困难、睡眠质量差
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
14.
4. 害怕独自外出，存在明显心理顾虑
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
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15.
5. 对自身康复没有信心，心态消极
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
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16.
1. 穿衣、洗漱、进食等基础生活自理能力?
A 完全自理
B 部分需要家人协助
C 大部分依赖他人照料
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17.
2. 是否主动减少散步、社交、邻里往来等外出活动?
A 没有减少
B 略有减少
C 明显减少、几乎不外出
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18.
3. 病情饮食忌口对生活体验影响?
A 无影响
B 稍有影响
C 影响很大
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19.
4. 能否自主采购食材、安排日常三餐?
A 完全可以
B 需要家人帮忙
C 完全无法自主完成
第五板块:疾病管理行为与健康服务需求
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20.
1. 遵医嘱服药、定期复查情况【单选】
A 严格按时服药+定期复查
B 偶尔漏服、复查不及时
C 常自行停药、很少复查
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21.
2. 冠心病急救、血压心率自测知识掌握度【单选】
A 完全掌握
B 略懂一点
C 完全不了解
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22.
3. 最需要的冠心病健康管理服务【设置为】【多选题】
A 居家慢病实时监测（血压、心电随访）
B 社区用药/饮食/运动个性化指导
C 心理疏导情绪安抚服务
D 上门康复护理、日常照护指导
E 冠心病急救与健康科普宣教
F 就医绿色通道、住院陪护咨询
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23.
4. 是否希望开展老年冠心病专项社区健康管理【单选】
A 非常希望
B 希望
C 无所谓
D 不需要
题目:您认为冠心病对老年人生活最大的困扰是什么?还希望获得哪些相关健康帮扶与管理服务?
再次感谢您认真完成本次问卷调查！祝您身体健康，生活顺遂！
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