顺德长者心理测评录入模版

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	一点也不担心	偶尔担心	比较担心	非常担心	缺失
1.打扫房间
1.打扫房间	1 2 3 4 999
2.穿脱衣服
2.穿脱衣服	1 2 3 4 999
3.准备简单的饭菜
3.准备简单的饭菜	1 2 3 4 999
4.洗澡
4.洗澡	1 2 3 4 999
5.购物
5.购物	1 2 3 4 999
6.从椅子上站起来或坐下
6.从椅子上站起来或坐下	1 2 3 4 999
7.爬楼梯
7.爬楼梯	1 2 3 4 999
8.听电话
8.听电话	1 2 3 4 999
9.拜访亲友
9.拜访亲友	1 2 3 4 999
10.参加社会活动
10.参加社会活动	1 2 3 4 999
11.散步
11.散步	1 2 3 4 999
12.伸手拿高过头顶的东西
12.伸手拿高过头顶的东西	1 2 3 4 999
13.在湿滑的路面上行走
13.在湿滑的路面上行走	1 2 3 4 999
14.在拥挤的人群中行走
14.在拥挤的人群中行走	1 2 3 4 999
15.在不平整的路面上行走
15.在不平整的路面上行走	1 2 3 4 999
16.上下斜坡
16.上下斜坡	1 2 3 4 999

复杂创伤后应激症状

您觉得您人生中最难受的经历是什么，请简短描述经历

以下是一些人们在应对这些让人难受的生活事件有时出现的问题，请仔细阅读每个项目，然后选择右边最符合您情况的一个选项，以显示您在过去一个月被该问题困扰的程度。

	完全没有	有少许	中度	相当多	极度	缺失
1.出现不愉快的梦境，而那些梦境重现该经历的部分、或明显地与该经历相关?
1.出现不愉快的梦境，而那些梦境重现该经历的部分、或明显地与该经历相关?	0 1 2 3 4 999
2.有时强烈的影像或记忆进入您思想，使您觉得该经历在此时此刻会再次发生一样?
2.有时强烈的影像或记忆进入您思想，使您觉得该经历在此时此刻会再次发生一样?	0 1 2 3 4 999
3.避免自己内心提起该经历（例如：有关该经历的想法、感受或身体感觉）?
3.避免自己内心提起该经历（例如：有关该经历的想法、感受或身体感觉）?	0 1 2 3 4 999
4.避免从外界环境提起该经历（例如：从人物、地点、对话、事物、活动、或情况）?
4.避免从外界环境提起该经历（例如：从人物、地点、对话、事物、活动、或情况）?	0 1 2 3 4 999
5.处于“超级戒备”、警惕、或防御的状态?
5.处于“超级戒备”、警惕、或防御的状态?	0 1 2 3 4 999
6.感到提心吊胆或容易受惊?
6.感到提心吊胆或容易受惊?	0 1 2 3 4 999
7.当我感到不快，我需要长时间才能冷静下来。
7.当我感到不快，我需要长时间才能冷静下来。	0 1 2 3 4 999
8.我感到麻木或情感封闭。
8.我感到麻木或情感封闭。	0 1 2 3 4 999
9.我觉得好像一个失败的人。
9.我觉得好像一个失败的人。	0 1 2 3 4 999
10.我觉得自己没有价值。
10.我觉得自己没有价值。	0 1 2 3 4 999
11.我感觉与他人疏离或断绝任何联系。
11.我感觉与他人疏离或断绝任何联系。	0 1 2 3 4 999
12.我感到难以与他人保持亲密的感情。
12.我感到难以与他人保持亲密的感情。	0 1 2 3 4 999

若老人丧偶或丧子，请完成延长哀伤反应量表，否则跳过该部分。您刚刚提到您的_____去世了，请评估自他/他去世之后：

	一点儿也不	轻微	有点儿	相当多	非常多	缺失
1.我很思念他/他
1.我很思念他/他	1 2 3 4 5 999
2.除了想他/她，每天什么事也干不成
2.除了想他/她，每天什么事也干不成	1 2 3 4 5 999
3.我的魂儿好像也随他/她而去了
3.我的魂儿好像也随他/她而去了	1 2 3 4 5 999
4.我难以接受他/她的离开
4.我难以接受他/她的离开	1 2 3 4 5 999
5.我会回避与他/她有关的一些场所或物品，以免想起他/她
5.我会回避与他/她有关的一些场所或物品，以免想起他/她	1 2 3 4 5 999
6.我对他/她的离开感到痛苦（愤怒、苦闷、悲伤）
6.我对他/她的离开感到痛苦（愤怒、苦闷、悲伤）	1 2 3 4 5 999
7.他/她离开后，我觉得我的生活难以继续下去了
7.他/她离开后，我觉得我的生活难以继续下去了	1 2 3 4 5 999
8.他/她离开后，我和别人的关系也疏远了
8.他/她离开后，我和别人的关系也疏远了	1 2 3 4 5 999
9.他/她离开后，我觉得生活没什么意思了
9.他/她离开后，我觉得生活没什么意思了	1 2 3 4 5 999
10.他/她离开后，我觉得很孤独
10.他/她离开后，我觉得很孤独	1 2 3 4 5 999

此页备注

简明疼痛评估

1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

是

否

2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“×”标出。

（从1到45）

疼痛程度

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	缺失
3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最剧烈的程度。
3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最剧烈的程度。	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最轻的程度。
4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最轻的程度。	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛平均程度。
5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛平均程度。	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999

7. 您曾经尝试何种药物或治疗控制您的疼痛？

8. 在过去的24小时内，是否吃过止痛药物

是，药物缓解效程度如何，为百分之多少

否

9. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	缺失
（1）对日常生活的影响
（1）对日常生活的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（2）对情绪的影响
（2）对情绪的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（3）对行走能力的影响
（3）对行走能力的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（5）对与他人关系的影响
（5）对与他人关系的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（6）对睡眠的影响
（6）对睡眠的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999
（7）对整体生活兴趣的影响
（7）对整体生活兴趣的影响	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 999

匹兹堡睡眠质量

1. 在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是点钟。*

2. 在最近一个月中，您晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：分钟。*

3. 在最近一个月中，您每天早上通常点钟起床。*

4. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。*

此页备注

5. 近一个月内，因下列情况影响睡眠而烦恼

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周	缺失
a. 入睡困难（30 分钟不能入睡）
a. 入睡困难（30 分钟不能入睡）	1 2 3 4 999
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒	1 2 3 4 999
c. 夜间起厕所
c. 夜间起厕所	1 2 3 4 999
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅	1 2 3 4 999
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高	1 2 3 4 999
f. 感觉冷
f. 感觉冷	1 2 3 4 999
g. 感觉热
g. 感觉热	1 2 3 4 999
h. 做恶梦
h. 做恶梦	1 2 3 4 999
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适	1 2 3 4 999
j. 其他影响睡眠的事情
j. 其他影响睡眠的事情	1 2 3 4 999

6. 总的来说您认为自己的睡眠质量：

很好

很差

7. 您用药物催眠的情况

无

≥3次/周

8. 您常感到困倦吗？

无

≥3次/周

9. 您做事情的精力不足吗？

无

经常有

抑郁量表

在过去两周里，你多大程度上被以下问题困扰？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎每天	缺失
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣	0 1 2 3 999
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
2.感到心情低落, 沮丧或绝望	0 1 2 3 999
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
3.入睡困难、睡不安或睡得过多	0 1 2 3 999
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力	0 1 2 3 999
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多	0 1 2 3 999
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望	0 1 2 3 999
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时	0 1 2 3 999
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去	0 1 2 3 999
9.有不如x死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如x死掉或用某种方式伤害自己的念头	0 1 2 3 999

焦虑量表

在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎天天	缺失
1.感到不安、担心及烦躁。
1.感到不安、担心及烦躁。	0 1 2 3 999
2.不能停止或无法控制担心。
2.不能停止或无法控制担心。	0 1 2 3 999
3.对各种各样的事情担忧过多。
3.对各种各样的事情担忧过多。	0 1 2 3 999
4.很紧张，很难放松下来。
4.很紧张，很难放松下来。	0 1 2 3 999
5.变得容易烦恼或易被激怒。
5.变得容易烦恼或易被激怒。	0 1 2 3 999
6.由于不安而无法静坐。
6.由于不安而无法静坐。	0 1 2 3 999
7.感到似乎有可怕的事情发生而害怕。
7.感到似乎有可怕的事情发生而害怕。	0 1 2 3 999

此页备注

孤独感

下面有一些描述，请结合自身情况，根据符合您的程度，勾选最合适的选项。

	几乎不	有时候	经常	缺失
1.您多大程度上觉得自己缺乏陪伴？
1.您多大程度上觉得自己缺乏陪伴？	1 2 3 999
2.您多大程度上觉得自己被冷落了？
2.您多大程度上觉得自己被冷落了？	1 2 3 999
3.您多大程度上觉得自己与别人关系疏远？
3.您多大程度上觉得自己与别人关系疏远？	1 2 3 999

代际关系：联系、情感、支持

请阅读以下每一项陈述，根据您的经历，选择最符合您的答案。（备注：若老年人和子女居住在一起，题项1到题项2都选“经常”）

	几乎不	偶尔	经常	缺失
1.您孩子经常看望您吗？
1.您孩子经常看望您吗？	1 2 3 999
2.您孩子经常给您打电话吗？
2.您孩子经常给您打电话吗？	1 2 3 999
3.您和孩子感情上亲近吗？
3.您和孩子感情上亲近吗？	1 2 3 999
4.您孩子愿意听您说心事吗？
4.您孩子愿意听您说心事吗？	1 2 3 999
5.您孩子帮助您处理一些生活琐事吗？
5.您孩子帮助您处理一些生活琐事吗？	1 2 3 999
6.您孩子给您的经济和物质支持您还满意吗？
6.您孩子给您的经济和物质支持您还满意吗？	1 2 3 999

自尊

下面有一些描述，请结合自身情况，根据符合您的程度，勾选最合适的选项。

	非常不符合	不符合	符合	非常符合	缺失
1.总的来说，我对自己是满意的。
1.总的来说，我对自己是满意的。	1 2 3 4 999
2.我时常认为自己一无是处。
2.我时常认为自己一无是处。	1 2 3 4 999
3.我感到我有许多好的品质。
3.我感到我有许多好的品质。	1 2 3 4 999
4.我能像大多数人一样把事情做好。
4.我能像大多数人一样把事情做好。	1 2 3 4 999
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。	1 2 3 4 999
6.我确实时常感到自己毫无用处。
6.我确实时常感到自己毫无用处。	1 2 3 4 999
7.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
7.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。	1 2 3 4 999
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。	1 2 3 4 999
9.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
9.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。	1 2 3 4 999
10.我对自己持肯定态度。
10.我对自己持肯定态度。	1 2 3 4 999

心理韧性

请阅读以下每一项陈述，根据您近一个月来的实际情况，选择最适合您的答案。

	从没有	很少	有时	经常	总是	缺失
1.当发生变化时，我能够适应
1.当发生变化时，我能够适应	1 2 3 4 5 999
2.不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理
2.不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理	1 2 3 4 5 999
3.当我面对问题时，我试着去看事情积极的一面
3.当我面对问题时，我试着去看事情积极的一面	1 2 3 4 5 999
4.由于经历过磨砺，我变得更坚强了
4.由于经历过磨砺，我变得更坚强了	1 2 3 4 5 999
5.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来
5.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来	1 2 3 4 5 999
6.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标
6.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标	1 2 3 4 5 999
7.在压力下，我能够精神集中地思考问题
7.在压力下，我能够精神集中地思考问题	1 2 3 4 5 999
8.我不会轻易地被失败打倒
8.我不会轻易地被失败打倒	1 2 3 4 5 999
9.当处理生命中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
9.当处理生命中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人	1 2 3 4 5 999
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气	1 2 3 4 5 999

此页备注

	完全不像我	有一点像我	有些像我	非常像我	完全符合我	缺失
1.我能够感受到各种各样的情绪（例如：快乐、悲伤、愤怒和恐惧）。
1.我能够感受到各种各样的情绪（例如：快乐、悲伤、愤怒和恐惧）。	1 2 3 4 5 999
2.在一些事情上，当其他人有强烈情绪反应时，我却完全没有任何感觉。
2.在一些事情上，当其他人有强烈情绪反应时，我却完全没有任何感觉。	1 2 3 4 5 999
3.我认为自己是一个情感丰富的人。
3.我认为自己是一个情感丰富的人。	1 2 3 4 5 999
4.我很难与他人产生亲近感，即使是朋友或家人。
4.我很难与他人产生亲近感，即使是朋友或家人。	1 2 3 4 5 999

	没有变化	有一些增加	明显增加	缺失
1.日常生活中容易忘事
1.日常生活中容易忘事	1 2 3 999
2.记不住新的东西
2.记不住新的东西	1 2 3 999
3.忘记去做计划好的事
3.忘记去做计划好的事	1 2 3 999
4.难以长时间集中注意力
4.难以长时间集中注意力	1 2 3 999
5.难以完成较复杂的脑力活动
5.难以完成较复杂的脑力活动	1 2 3 999
6.难以组织或计划日常事务
6.难以组织或计划日常事务	1 2 3 999
7.难以启动去做某件事情
7.难以启动去做某件事情	1 2 3 999
8.解决问题过程中难以灵活应对
8.解决问题过程中难以灵活应对	1 2 3 999
9.言语理解能力下降
9.言语理解能力下降	1 2 3 999
10.言语表达能力下降
10.言语表达能力下降	1 2 3 999

简明认知状态测试

题项

	错误	正确	缺失
现在是哪一年
现在是哪一年	0 1 999
现在是什么季节（季节节气均可）
现在是什么季节（季节节气均可）	0 1 999
现在是几月份（公历农历回答均可）
现在是几月份（公历农历回答均可）	0 1 999
今天是几号（公历农历回答均可）
今天是几号（公历农历回答均可）	0 1 999
今天是星期几
今天是星期几	0 1 999
这是哪个省
这是哪个省	0 1 999
哪个城市
哪个城市	0 1 999
哪个区
哪个区	0 1 999
哪个街道
哪个街道	0 1 999
这是什么地方
这是什么地方	0 1 999
即时记忆“皮球”
即时记忆“皮球”	0 1 999
即时记忆“国旗”
即时记忆“国旗”	0 1 999
即时记忆“树木”
即时记忆“树木”	0 1 999
100-7
100-7	0 1 999
第二次-7
第二次-7	0 1 999
第三次-7
第三次-7	0 1 999
第四次-7
第四次-7	0 1 999
第五次-7
第五次-7	0 1 999
延迟记忆“皮球”
延迟记忆“皮球”	0 1 999
延迟记忆“国旗”
延迟记忆“国旗”	0 1 999
延迟记忆“树木”
延迟记忆“树木”	0 1 999
（出示手机）这是什么？
（出示手机）这是什么？	0 1 999
（出示铅笔）这是什么？
（出示铅笔）这是什么？	0 1 999
请重复我说的这句话：“种瓜得瓜，种豆得豆。 ”
请重复我说的这句话：“种瓜得瓜，种豆得豆。 ”	0 1 999
请读这句话 “闭上眼睛” ，并按这句话的意思去做。
请读这句话 “闭上眼睛” ，并按这句话的意思去做。	0 1 999
用右手拿起这张纸
用右手拿起这张纸	0 1 999
再用双手把它对折
再用双手把它对折	0 1 999
然后将纸放在左腿上
然后将纸放在左腿上	0 1 999
请您说一句完整的句子（有主谓结构、有意义，语法和标点错误可以忽略）
请您说一句完整的句子（有主谓结构、有意义，语法和标点错误可以忽略）	0 1 999
请照着这个样子，把图形画下来
请照着这个样子，把图形画下来	0 1 999

是否不识字

识字

不识字

此页备注

请确保录入无误，并核查纸质版问卷各部分缺失填写情况，若单个量表缺失填写条目数＞=20%，该量表视为无效。除非必填量表外（未跌倒老人可跳过跌倒事件的基本情况，配偶和子女均健在的老人可跳过延长哀伤反应量表，日常生活中无疼痛老人可跳过疼痛相关评估），量表缺失数＞=3，该份问卷视为无效。

	无效	有效
跌倒恐惧量表（有效标准：缺失填写≤3）
跌倒恐惧量表（有效标准：缺失填写≤3）
复杂创伤应激症状量表（有效标准：缺失填写≤2）
复杂创伤应激症状量表（有效标准：缺失填写≤2）
延长哀伤反应量表（有效标准：缺失填写≤1）
延长哀伤反应量表（有效标准：缺失填写≤1）
简明疼痛评估量表（有效标准：缺失填写≤2）
简明疼痛评估量表（有效标准：缺失填写≤2）
睡眠量表（有效标准：缺失填写≤3）
睡眠量表（有效标准：缺失填写≤3）
抑郁量表（有效标准：缺失填写≤1）
抑郁量表（有效标准：缺失填写≤1）
焦虑量表（有效标准：缺失填写≤1）
焦虑量表（有效标准：缺失填写≤1）
孤独感量表（有效标准：缺失填写≤0）
孤独感量表（有效标准：缺失填写≤0）
代际关系量表（有效标准：缺失填写≤1）
代际关系量表（有效标准：缺失填写≤1）
自尊量表（有效标准：缺失填写≤1）
自尊量表（有效标准：缺失填写≤1）
心理韧性量表（有效标准：缺失填写≤1）
心理韧性量表（有效标准：缺失填写≤1）
情感麻木量表（有效标准：缺失填写≤0）
情感麻木量表（有效标准：缺失填写≤0）
主观认知功能衰退量表（有效标准：缺失填写≤1）
主观认知功能衰退量表（有效标准：缺失填写≤1）
简明认知状态测试（有效标准：缺失填写≤5）
简明认知状态测试（有效标准：缺失填写≤5）

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