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调查问卷

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亲爱的同学:

您现在参加的是一项关于大学生睡眠状况的研究，需要通过此问卷向您收集和了解一些信息。本问卷是无记名的调查问卷，您的填写结果仅为研究所用，对于涉及的信息我将严格保密，请您仔细阅读每一个问题，并认真、独立地回答。

第一部分
基本信息

*

1.性别

男

女

*

2.年级

大一

大二

大三

大四

*

3.家庭所在地

农村

乡镇

城市

*

4.下面哪一项可以描述你的家庭情况

普通家庭

单亲家庭

重组家庭

*

5.是否为独生子女

是

否

第二部分
下面一些问题是关于您最近一个月以来的睡眠情况，请选择或填写最符合您近一个月实际情况的选项或答案。请认真作答，答案没有对错之分。

Q-q1.近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是

：

。（24小时制，指上床时间点）*

Q-q2.近一个月，从上床到入睡通常需要分钟。*

这里以分钟作为单位，注意单位换算。

Q-q3.近一个月，每天早上通常

：

起床。*

Q-q4.近一个月，每晚通常实际睡眠小时。（注意:不等于卧床时间）

*

请大概预估一个时间，注意这里以小时作为单位；可以整数也可以精确到一位小数。

*

Q-q5.(1)近一个月，您是否因为 “入睡困难（不能在30分钟内入睡）” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

*

Q-q6.(2)近一个月，您是否因为 “夜间易醒或早醒” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q7.(3)近一个月，您是否因为 “夜间去厕所” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q8.(4)近一个月，您是否因为 “出现呼吸不畅” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q9.(5)近一个月，您是否因为 “咳嗽或鼾声高” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q10.(6)近一个月，您是否因为 “感到冷” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q11.(7)近一个月，您是否因为 “感到热” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q12.(8)近一个月，您是否因为 “做噩梦” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q13.(9)近一个月，您是否因为 “疼痛不适” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q14.(10)近一个月，您是否因为 “其他影响睡眠的事情” 而烦恼?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q15.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

*

Q-q16.近一个月，您服用促进睡眠的药物吗?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q17.近一个月，您常感到困倦吗?

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次周

*

Q-q18.近一个月，您做事情的精力不足吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

第三部分

请您对过去一个月内感知到的压力程度做出选择，每个题目只可以选择一个选项，不能多选、漏选，请认真作答，答案没有对错之分。

*

1Cd1.为一些预料之外事情的发生而感到不安。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

2Cd1.感觉到不能控制生活中的重要事情。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

3Cd1.感觉到紧张和压力。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

4Cd2R.能成功地处理生活中令人烦恼的事情。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

5Cd2R.感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

6Cd2R.感觉到有信心能够处理好自己的问题。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

7Cd2R.感觉到事情在按照自己的意愿在发展。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

8Cd1.发现不能完成自己所必须要做的事情。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

9Cd2R.能够解决生活中令人不快的事。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

10Cd2R.感觉到能够控制自己生活中的事情。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

11Cd1.为发生一些自己无法控制的事情而感到气愤。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

12Cd1.发觉自己在惦记一些必须要完成的事情。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

13Cd2R.感觉到能够控制如何使用自己的时间。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

*

14Cd1.感觉到问题在不断地累积而不能得到解决。

几乎从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

第四部分
请您根据实际情况选择最符合您睡眠习惯的选项。每个题目只可以选择一个选项，不能多选、漏选，请认真作答，答案没有对错之分。

*

1B.我睡得比自己预想得晚。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

2BR.即使第二天不需要早起，前一晚我也会早睡。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

3BR.如果到了应该关灯睡觉的时间，我会立刻关灯睡觉。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

4B.我经常在应该睡觉的时候还在做其他事情。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

5B.即使非常想睡觉，我也会很容易被其他事情分心。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

6B.我不按时上床睡觉。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

7BR.我有一个规律的就寝时间。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

8B.我想按时上床睡觉，但就是做不到。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

9BR.如果到了应该睡觉的时间，我会很容易停止正在进行的活动。

几乎从不

很少

有时

经常

几乎总是

*

这道题请选择第二项。（选数字3）

1

3

4

2

第五部分
请您根据自己的实际情况选择符合您想法或感受的选项。每个题目只可以选择一个选项，不能多选、漏选，请认真作答，答案没有对错之分。

*

1Pd3.当我遇到问题时有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

2Pd3.我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

3Pd1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

4Pd1.在我需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

5Pd3.当我有困难时有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

6Pd2.我的朋友们能真正的帮助我。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

7Pd2.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

8Pd1.我能与自己的家庭谈论我的难题。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

9Pd2.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

10Pd3.在我的生活中有些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

11Pd1.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

*

12Pd2.我能与朋友们讨论自己的难题。

极不同意

很不同意

稍不同意

中立

稍微同意

十分同意

极为同意

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