脑卒中患者住院期间睡眠质量调查问卷2.0

*
1.
您的年龄段：
18岁以下
18~30
31~50
51~60
60以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的民族：
汉族
回族
满族
蒙古族
其他
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4.
您的文化程度（最高学历）：
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.
婚姻状况：
未婚
已婚且配偶健在
已婚但配偶去世
离异
分居
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6.
职业（退休前或目前）：
离退休
农民
工人
干部/职员
专业技术人员
个体经营
无业/失业
其他：
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7.
医保类型：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他：
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8.
经济状况自评（与同龄人比较）：
宽裕（收入有结余）
一般（收支基本平衡）
困难（入不敷出，需要借贷）
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9.
居住情况（住院前）：
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构
其他：
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10.
陪护情况（住院期间）：
无陪护
配偶陪护
子女陪护
护工陪护
多人陪护
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11.
病变部位（影像学结果）：
左侧大脑半球（额叶/颞叶/顶叶/枕叶/基底节/丘脑：）
右侧大脑半球（额叶/颞叶/顶叶/枕叶/基底节/丘脑：）
双侧大脑半球
脑干（中脑/脑桥/延髓：）
小脑
脑室
多发性
其他：
*
12.
病变范围：
小灶性（＜1.5cm）
中等（1.5-3cm）
大灶性（>3cm）
大面积/弥漫性
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13.
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分____分（入院时）
轻度（0-4分）
中度（5-15分）
重度（16-42分）
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14.
既往病史：【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
心房颤动
高脂血症
既往卒中/TIA
慢性肺病
慢性肾病
其他：
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15.
并发症（住院期间发生）：【多选题】
无并发症
肺部感染/肺炎
吞咽障碍
肢体痉挛
深静脉血栓
压疮
泌尿系感染
消化道出血
癫痫发作
其他：
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16.
目前用药【多选题】
抗凝药（华法林/利伐沙班等）
降压药
降糖药
降脂药
神经保护药
脱水降颅压药
镇静催眠药
镇痛药
抗血小板药（阿司匹林/氯吡格雷等）
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17.
是否使用影响睡眠的药物 ：
否
是（请注明：）
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18.
康复治疗介入情况 ：
尚未开始
物理治疗
作业治疗
言语治疗
针灸/中医）
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19.
哪些疾病相关因素对睡眠有影响？【多选题】
头痛或头胀
头晕或眩晕
恶心或呕吐
肢体麻木感
肢体疼痛（不包括肩手综合征）
肌肉痉挛或抽筋
吞咽困难或饮水呛咳
夜间咳嗽或呼吸困难
夜间尿频（每晚≥两次）
排尿困难或尿失禁
便秘或腹泻
皮肤瘙痒或不适
体位不适（无法找到舒适睡姿）
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20.
白天睡眠过多
不影响
影响（请注明时间：）
*
21.
白天睡眠过多
不影响
影响（请注明时间：）
*
22.
白天卧床时间过长
不影响
影响（请注明时间：）
*
23.
白天离床活动少
不影响
影响（请注明时间：）
*
24.
白天缺乏阳光照射
不影响
影响（请注明时间：）
*
25.
哪些心理社会相关因素对睡眠有影响？【多选题】
对疾病预后的担忧
对残疾程度的担心
对康复效果的焦虑
对经济负担的担忧
对家庭责任的担心
与家人的分离感
对陌生环境的不适应
与其他患者相处的困扰
对疾病及治疗不了解
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26.
哪些物理环境相关因素对睡眠有影响？【多选题】
病房噪音
监护仪或输液泵报警声音
其他患者的呻吟、咳嗽、打鼾声
医护人员的谈话声或操作声
病房门开关声或推车声
病房光线
病房温度
病房湿度或空气质量
床铺舒适度
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27.
哪些医源性相关因素对睡眠有影响？【多选题】
夜间测量生命体征
夜间静脉输液或注射
夜间口服药
夜间翻身或拍背护理
夜间更换引流袋或尿管护理
夜间吸痰或雾化治疗
清晨采血
夜间急诊检查或转运
*
28.
哪些其他相关因素对睡眠有影响？【多选题】
同室患者或陪护的干扰
自身睡眠习惯改变（如换床、换环境等）
既往就存在失眠问题
夜间急诊检查或转运
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29.
你晚上通常上床睡觉的时间是？
21：00以前
21：00-22：00
22：00-23：00
23：00-00:00
00:00以后
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30.
您早上通常起床的时间是？
6：00以前
6：00-7：00
7：00-8：00
8：00-9：00
9：00以后
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31.
从上床到入睡通常需要多少分钟？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
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32.
每晚实际睡眠时间（不包括卧床时间）大约是？
＜7小时
7-9小时
＞9小时
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33.
过去1个月，您如何评价自己的睡眠质量？
0分 很好：入睡快，睡眠深，无觉醒，晨起精神饱满
1分 较好：偶有睡眠问题，但对整体影响小
2分 较差：睡眠浅、易醒、多梦，晨起疲惫
3分 很差：严重失眠或睡眠呼吸障碍，影响日间功能
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34.
过去1个月，您通常入睡需要多长时间？
0分 ≤15分钟
1分 16-30分钟
2分 31-60分钟
3分 >60分钟
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35.
过去1个月，您每晚实际睡眠时间大约是？
0分 >7小时
1分 6-7小时
2分 5-6小时
3分 ＜5小时
*
36.
 睡眠效率得分 【睡眠效率 = 实际睡眠时间 ÷ 卧床时间 × 100% ， 卧床时间 = 起床时间 - 上床时间（以分钟计算）】
0分 ＞85%
1分 75%-84%
2分 65%-74%
3分 ＜65%
*
37.
哪些睡眠障碍相关因素对睡眠有影响?【多选题】
夜间易醒或早醒（醒后难以入睡）
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉太冷或太热
做噩梦或梦中惊醒
疼痛
*
38.
上述情况影响睡眠的频率：
0分 无
1分 ＜1次/周
2分 1-2次/周
3分 ≥3次/周
*
39.
过去1个月您是否使用药物帮助睡眠？（包括安眠药，镇静药，中药等）
0分 无
1分 ＜1次/周
2分 1-2次/周
3分 ≥3次/周
*
40.
哪些日间功能障碍相关因素对睡眠有影响？【多选题】
日间困倦、嗜睡
精力不足、易疲劳
情绪不佳、烦躁或注意力不集中
影响日常工作/康复训练
*
41.
上述情况影响日间的频率：
0分 无
1分 ＜1次/周
2分 1-2次/周
3分 ≥3次/周
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42.
我感到紧张或痛苦
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
43.
我感到坐立不安，好像非要活动不可
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
44.
我因为害怕而回避一些场合或活动
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
45.
我感到有点害怕，好像大祸临头
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
46.
我对一些通常不会担心的事感到担心
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
47.
我对我能悠闲自在的坐着感到轻松
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
48.
我能享受平时感兴趣的事情
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
49.
我仍然喜欢做过去喜欢做的事
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
50.
我能看到事情好笑的一面，并感到开心
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
51.
我感到高兴，能看到美好的事物
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
52.
我对未来感到有希望
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
53.
我觉得生活是有意义的
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
54.
我感到自己是无用的，对别人没有帮助
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
55.
我对自己的外表（打扮）失去兴趣
完全没有
有些时间
经常
大部分时间
*
56.
过去24小时的疼痛
不痛
轻微疼痛
疼痛
剧烈疼痛
*
57.
现在的疼痛程度
不痛
轻微疼痛
疼痛
剧烈疼痛
*
58.
疼痛对事物有干扰吗？并打分（0-无干扰；10-干扰最强烈）【多选题】
一般活动（如走路、日常事务）
情绪（如烦躁、抑郁、焦虑）
行走能力
正常工作（住院前的工作或日常事务）
与他人关系（交流、相处）
睡眠
生活乐趣（享受生活、兴趣爱好）
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