| 完全不符合 | 基本不符合 | 有点不符合 | 有点符合 | 基本符合 | 完全符合 |
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| 1 别人说我过于情绪化 |
1 别人说我过于情绪化 | | | | | | |
| 2 我很难向所关心的人表达我的情感 |
2 我很难向所关心的人表达我的情感 | | | | | | |
| 3 在家人面前我常感到很拘谨 |
3 在家人面前我常感到很拘谨 | | | | | | |
| 4 即使在重压之下，我依然能保持镇静 |
4 即使在重压之下，我依然能保持镇静 | | | | | | |
| 5 如果身边有人令我失望，我就会避开他/她一段时间 |
5 如果身边有人令我失望，我就会避开他/她一段时间 | | | | | | |
| 6 不管生活发生了什么，我都确信不会迷失自我 |
6 不管生活发生了什么，我都确信不会迷失自我 | | | | | | |
| 7 我希望自己不再那么情绪化 |
7 我希望自己不再那么情绪化 | | | | | | |
| 8 如果向恋人/好朋友表达我对一些事情的真实感受，他/她会无法容忍 |
8 如果向恋人/好朋友表达我对一些事情的真实感受，他/她会无法容忍 | | | | | | |
| 9 有时我的情绪会战胜理智，使我不能清晰地思考 |
9 有时我的情绪会战胜理智，使我不能清晰地思考 | | | | | | |
| 10 当别人离我太近时，我经常感觉不舒服 |
10 当别人离我太近时，我经常感觉不舒服 | | | | | | |
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| 完全不符合 | 基本不符合 | 有点不符合 | 有点符合 | 基本符合 | 完全符合 |
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| 11 我觉得需要得到生活中几乎每个人的认可 |
11 我觉得需要得到生活中几乎每个人的认可 | | | | | | |
| 12 有时我感觉自己的情绪像过山车一样难以控制 |
12 有时我感觉自己的情绪像过山车一样难以控制 | | | | | | |
| 13 我觉得为自己无力改变的事情去烦恼是没有意义的 |
13 我觉得为自己无力改变的事情去烦恼是没有意义的 | | | | | | |
| 14 此题请选择完全不符合 |
14 此题请选择完全不符合 | | | | | | |
| 15 我担心在亲密的关系中会失去自己的独立性 |
15 我担心在亲密的关系中会失去自己的独立性 | | | | | | |
| 16 我对别人的批评过于敏感 |
16 我对别人的批评过于敏感 | | | | | | |
| 17 我完全能够接纳自我 |
17 我完全能够接纳自我 | | | | | | |
| 18 我常常为了取悦他人而同意他们的观点 |
18 我常常为了取悦他人而同意他们的观点 | | | | | | |
| 19 如果与恋人/好朋友有了争执，我的心情整天都不好 |
19 如果与恋人/好朋友有了争执，我的心情整天都不好 | | | | | | |
| 20 当我与某人的关系变得非常紧张时，我迫切地想逃离出来 |
20 当我与某人的关系变得非常紧张时，我迫切地想逃离出来 | | | | | | |
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| 完全不符合 | 基本不符合 | 有点不符合 | 有点符合 | 基本符合 | 完全符合 |
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| 21 如果心情被人搞得很不好，我做不到看起来好像没事儿一样 |
21 如果心情被人搞得很不好，我做不到看起来好像没事儿一样 | | | | | | |
| 22 周围没有人帮我做决定时，我常常会感到不安 |
22 周围没有人帮我做决定时，我常常会感到不安 | | | | | | |
| 23 我的感情特别容易受到伤害 |
23 我的感情特别容易受到伤害 | | | | | | |
| 24 我的自尊心实际上取决于别人怎样看待我 |
24 我的自尊心实际上取决于别人怎样看待我 | | | | | | |
| 25 当与恋人/好朋友在一起时，我常感觉很窒息 |
25 当与恋人/好朋友在一起时，我常感觉很窒息 | | | | | | |
| 26 我经常担忧我会给别人留下什么样的印象 |
26 我经常担忧我会给别人留下什么样的印象 | | | | | | |
| 27 面对压力时，我感觉很沉稳 |
27 面对压力时，我感觉很沉稳 | | | | | | |
| 28 有时在与恋人/好朋友争吵后，我会感觉很难受 |
28 有时在与恋人/好朋友争吵后，我会感觉很难受 | | | | | | |
