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某基层三级医院肺癌术后化疗患者主要照顾者负担现状调查问卷
含AI生成内容
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亲爱的患者家属：
您好！为了深入了解肺癌术后化疗患者主要照顾者的负担现状，以便更好地制定针对性的干预措施提供依据，我们开展了此次调查。本次调查采用匿名形式，调查严格遵守自愿、保密等原则。所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写，非常感谢您的配合！
第一部分 基本信息
*
您的年龄
请选择
≤30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
≥61岁
*
您的性别
男
女
*
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
您的健康状况
良好
一般
较差
有慢性疾病
*
家庭人均月收入
＜2000元
2000-5000元
5001-8000元
＞8000元
*
持续照顾时间
请选择
＜3个月
3-6个月
7-12个月
＞1年
*
与患者的关系
配偶
子女
父母
其他亲属
*
您对肺癌术后化疗知识的了解程度
完全不了解
非常了解
1
2
3
4
5
第二部分 护理负担评估（Zarit量表）
*
您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，因病人的行为而感到为难?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您对病人的将来，感到担心吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，病人依赖于您?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
当病人在您身边时，您感到紧张吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，除去您的个人花费，您没有余钱用于护理病人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，你有可能花更多的时间护理病人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
你是否希望，能把病人留给别人来照顾?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
你对病人有不知如何是好的情形吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
你认为应该为病人做更多的事情是吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
你认为在护理患者上您能做得更好吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
*
综合来看您怎样评价自己在护理上的负担?
无
轻
中
重
极重
评价对象得分
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