RQ经颅直流电刺激-临床干预实验记录

操作人员姓名



被试ID：

被试姓名拼音缩写：

被试干预次数：

操作日期：



操作开始时间：



刺激类型：

真刺激

假刺激

干预开始前

	Yes	No
1. 介绍干预内容与安排/进度
1. 介绍干预内容与安排/进度
2. 请患者填写情绪量表与安全筛查量表
2. 请患者填写情绪量表与安全筛查量表
3. 告知患者干预过程中的注意事项
3. 告知患者干预过程中的注意事项

特殊情形：如果患者提出对干预的疑问

需要对疑问进行耐心的解答：有效解答 = 被试疑问被解决，继续接受训练

有效解答次数
有效解答次数
疑问次数
疑问次数

干预前准备

	Yes	No
设备检查与配件连接
设备检查与配件连接
tDCS安装操作
tDCS安装操作
质量检测,电阻全部合格
质量检测,电阻全部合格

如果设备异常/配件不全，是否在120分钟内解决

解决时间（min）
解决时间（min）
120 min
120 min

如果设备异常/配件不全

	Yes	No
是否中止干预
是否中止干预

被试带好脑电帽的照片

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干预过程中

	Yes	No
主试与患者待在同一房间内，关注被试情况
主试与患者待在同一房间内，关注被试情况

实验过程中设备的照片

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主试平均每5min关注一次电阻连接质量，平均时间/5min

第一次（min）
第一次（min）
第二次（min）
第二次（min）
第三次（min）
第三次（min）
第四次（min）
第四次（min）

问题出现：如果电阻质量下降至不合格水平
当电阻质量下降到不合格时，主试需要在30秒内记录 tDCS 上显示的剩余时间。

质量不合格时间（min）
质量不合格时间（min）
主试记录延迟时间（s）/30s
主试记录延迟时间（s）/30s

问题行为1：患者主诉无法坚持/不耐烦，主试及时回应被试，鼓励患者继续坚持

“这种轻微刺激感是正常的，但如果持续加重请立即告诉我。”

“已经完成15分钟了，您做得很好，再坚持几分钟就结束了。”

回应次数
回应次数
不耐烦次数
不耐烦次数

问题行为2：患者强行脱离tDCS设备，主试在60s内将患者劝说

主试劝回时间（s）/60s
主试劝回时间（s）/60s

问题行为2：患者强行脱离tDCS设备

	Yes	No
是否中止干预
是否中止干预

操作结束时间：



干预完成后

	Yes	No
1. 告知患者完成本次干预，并给予鼓励
1. 告知患者完成本次干预，并给予鼓励
2. 卸除设备
2. 卸除设备
3. 请被试填写tDCS干预后感受
3. 请被试填写tDCS干预后感受
4. 主试填写被试干预状况问卷
4. 主试填写被试干预状况问卷

刺激质量 (机器显示，填写数字):

实验后，刺激质量的图片

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是否出现不良反应

是

否