健康调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的性别
男
女
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4.
本人电话
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5.
联系人姓名
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6.
联系人电话
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7.
民族
汉族
少数民族
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8.
血型
A型
B型
O型
AB型
不详
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9.
RH阴性
否
是
不详
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10.
文化程度
文盲及半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
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11.
职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
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12.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
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13.
医疗费用支付方式【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
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14.
药物过敏史【多选题】
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
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15.
暴露史【多选题】
无
化学品
毒物
射线
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16.
既往史疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
重性精神疾病
结核病
肝炎
其他法定传染病
职业病
其他
如有既往史，请在此项写明患病年限及用要情况
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17.
脉搏(次/分钟)
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18.
血压(mmHg)
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19.
身高(cm)
*
20.
体重(kg)
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21.
空腹血糖(mmol/L)
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22.
体质指数（BMI）(Kg/m²)
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23.
手术/外伤史
无
有（什么手术）
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24.
家族史（直系亲属：父母，兄弟姐妹，子女）【多选题】
无特殊
高血压
糖尿病
恶性肿瘤（具体是什么）
冠心病
脑卒中
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25.
饮食结构【多选题】
偏荤
偏素
均衡
清淡
始中
偏油腻或偏咸
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26.
运动频率
几乎不
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天
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27.
你喜欢什么运动方式
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28.
每天运动时长
小于30分钟
30-60分钟
大于60分钟
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29.
吸烟
从不
已戒烟（戒烟多久）
偶尔吸烟
每天吸烟（每天几支）
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30.
饮酒
从不
偶尔
经常（每周几天）
每天
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31.
睡眠质量
好
一般
差（多梦/易醒/失眠/入睡困难）
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32.
近期其他不适症状【多选题】
食欲不振
反酸烧心
腹胀
便秘（＞＝3天/次）
腹泻
头晕（头痛）
胸闷（心悸）
手脚麻木（发凉）
咳嗽（咳痰）多久
呼吸困难
视物模糊
听力下降
关节疼痛
皮肤异常
体重不明原因下降
无
*
33.
近两周情绪
情绪平稳
易烦躁（焦虑）
情绪低落
兴趣减退
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34.
压力自评
无
轻度
中度
重度
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35.
注意力
集中
一般
明显下降
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36.
你最关心的健康问题是什么
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