叶城县河园镇规范管理高血压患者的血压控制现状及影响因素分析-专题报告调查问卷
问卷说明
您好！这是一份关于高血压患者目前的血压控制情况及影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、高血压疾病状况、服药情况及生活方式等信息。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
开始作答
00:00:00
叶城县河园镇规范管理高血压患者的血压控制现状及影响因素分析-专题报告调查问卷
含AI生成内容
录音中...
一、基本人口社会学信息
1.
地址（村）
2.
您的姓名
3.
您的性别
男
女
4.
您的年龄（岁）
5.
年龄段
＜45岁
46-55岁
56-64岁
65岁以上
6.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专及以上
7.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
8.
您的居住情况
独居
与家人同住
养老院/幸福大院/社区照料
其他
9.
您的职业状态
务农
公职
退休
无业/失业
其他
10.
您的家庭经济情况
一般户
低保户
特困供养户
脱贫户
其他
11.
您的医保类型
城乡居民医保
职工医保
自费
其他
二、高血压基础病情信息
12.
您确诊高血压的年限（年）
13.
您的高血压病程范围
＜1年
1-5年
6-10年
11-20年
＞20年
14.
您是否有高血压家族史
【多选题】
无
有
15.
若有则：
【多选题】
父
母
兄弟姐妹
16.
您是否有合并症/并发症（可多选）
【多选题】
无
冠心病
糖尿病
脑梗死
脑出血
肾功能不全
高血脂
痛风/高尿酸血症
视网膜病变
其他
17.
您最近一次测量血压值：收缩压
mmHg 舒张压
mmHg
18.
您既往最高血压测量值：收缩压
mmHg 舒张压
mmHg
19.
既往血压分级
1级
2级
3级
20.
近1个月血压是否达标（按医生指导目标）
达标（SBP＜140mmHg或和DBP＜90mmHgmmHg）
不达标（SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg）
21.
您的身体测量指标：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
腰围（cm）
腰围（cm）
22.
体重指数（BMI）
kg/m²
kg/m²
23.
您的体型
【多选题】
偏瘦（BMI＜18.5）
正常（18.5≤BMI＜24.0）
超重（24.0≤BMI＜28.0）
肥胖（BMI≥28.0）
腹型肥胖（男≥90cm，女≥85cm）
三、生活行为与地域饮食危险因素
24.
日均食盐摄入量
＜5g（清单）
5～10g（中等偏多）
＞10g（偏碱）
25.
是否高油、高糖油炸食品摄入：
从不
偶尔
经常
26.
您的每日蔬菜摄入量
≥500g
不足
27.
每周规律运动（每周三次以上，每次30分钟以上）
是
否
28.
您的吸烟情况
不吸
吸
已戒烟
29.
您的饮酒情况
从不
偶尔
经常
已戒酒
30.
日常精神压力程度：
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
31.
是否经常情绪激动、生气：□从不 □偶尔 □经常
从不
偶尔
经常
32.
农忙时是否熬夜劳作：□从不 □偶尔 □每年农忙均熬夜
从不
偶尔
每年农忙均熬夜
33.
您的睡眠质量
好（入睡快，6～8小时/日）
一般（入睡偶尔困难，＜5小时，或8～9小时/日）
差（入睡困难，＜5小时/日，或＞9小时/日）
四、Morisky用药依从性量表（MMAS-8 标准版）
34.
1.您是否有时会忘记服用降压药？
是（0分）
否（1分）
35.
2.过去2周曾有一整天忘记服药？
是（0分）
否（1分）
36.
3.昨天按时服药了吗？（反向题）：选是=1分，否=0分
是（1分）
否（0分）
37.
4.感觉血压控制良好、症状减轻时，是否会停止服药？
是（0分）
否（1分）
38.
5.服药后感觉不舒服时，是否曾停止服药或减药？
是（0分）
否（1分）
39.
6.是否因为外出、旅行或忙碌而忘记服药？
是（ 0分）
否（1分）
40.
7.是否觉得坚持按医嘱服药有困难？
是（0分）
否（1分）
41.
8.您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不（1分）
偶尔（一周1～2次）（0.75分）
有时（一周大概一半天数）（0.5分）
经常（一周超过半数天数）（0.25分）
总是（几乎每一天）（0分）
42.
依从性总分：
43.
依从性分级：□依从性良好（≥8分） □依从性中等（6 ≤ 总分 ＜8.00分） □依从性差（＜6分）
良好
中等
差
五、服药不依从/未规律服药原因（仅依从性中/差或未规律服药者填写）
44.
一、症状与疾病认知类原因（可多选）
【多选题】
无明显头晕、头痛等不适，认为 '没症状就没病'
测血压偶尔正常，或者感觉血压正常，或者感觉良好，擅自停药调药，误以为病已痊愈
对高血压危害认识不足，存在侥幸心理，觉得严重并发症不会发生在自己身上
认为高血压是 '老年病'，自己年轻不用长期吃药
把血压波动当成偶尔现象，不重视持续性管理
45.
二、药物顾虑与副作用类原因（可多选）
【多选题】
担心降压药伤肝、伤肾、伤胃
害怕长期服药产生药物依赖，一辈子断不了
服药后出现头晕、乏力、干咳、下肢水肿等不适，自行停药
担心多种药物联用副作用叠加
46.
三、治疗效果与信任类原因（可多选）
【多选题】
服药后血压下降不明显，认为药没用，对药物效果不满意
吃药程序复杂（一天多次、多种药）嫌麻烦
频繁更换药，对治疗方案不信任
47.
四、听信偏方、替代疗法类原因（可多选）
【多选题】
迷信保健品、降压茶、理疗仪可替代药物
相信食疗、偏方、养生方法能根治高血压
受亲友、邻居错误经验误导，跟风停药
排斥西药，偏好中医中药而擅自停西药
48.
五、行为、习惯与记忆问题类原因（可多选）
【多选题】
工作忙、外出、旅游忘带药或不方便服药
经常忘记吃药
年龄大、记忆力下降，记不清是否吃过药
49.
六、经济与就医条件类原因（可多选）
【多选题】
药费贵，长期服药经济压力大
医保报销比例低，自费负担重
购药不便，附近药店 / 医院缺药
偏远地区就医不便，无法定期复诊拿药
50.
七、心理与情绪因素类原因（可多选）
【多选题】
否认患病，不愿接受自己是高血压病人
焦虑、抑郁情绪导致治疗动力下降
对疾病感到绝望，放弃治疗
51.
八、家庭与社会支持类原因（可多选）
【多选题】
家人不重视、不提醒，缺乏监督
家庭氛围差，无人关心健康
家人也不规律服药，形成不良示范
缺乏健康教育，没人系统讲解服药重要性
52.
九、其他特殊情况原因（可多选）
【多选题】
同时患有多种疾病，服药种类太多，主动减药
六、健康认知、自我管理与家庭支持
53.
您是否会规范测量血压
会
大概会
不会
54.
您是否知晓高血压诊断标准
知道
部分知道
不知道
55.
您是否清楚血压控制目标
清楚
大概清楚
不清楚
56.
您是否知晓高血压并发症危害？
知晓
部分知晓
不知晓
57.
您是否认为低盐有助于控控制血压？
是
否
58.
您是否认为无症状需服药？
是
否
59.
您的家庭支持管理程度
强
一般
弱
七、基层医疗服务相关调查
60.
近1年您的随访次数
0次
1-2次
3-4次
≥5次
61.
您是否接受过医生/药师的个体化用药指导
是
否
不清楚
62.
医生是否详细告知您用药方法、注意事项及副作用应对
是
否
部分告知
63.
您是否接受健康宣教
是
否
64.
您是否信任医护指导
非常信任
比较信任
一般
不信任
65.
您对慢病服务的满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
66.
降压药物获取是否便利（比如：村卫生或卫生院距离远）：
便利（＜1km）
一般（1～3km）
不便利（＞3km）
67.
到村卫生室/卫生院购药时药品是否齐全：
齐全
偶尔缺药
经常缺药
字体大小
叶城县河园镇规范管理高血压患者的血压控制现状及影响因素分析-专题报告调查问卷
复制
