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北体大《运动科学探秘》研学活动的报名表
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一、基本信息
1. 同学姓名:
*
*
2. 性别:
男
女
3. 身份证号:
（用于购买保险）
*
4. 学校:
班级：
年级
班（4-5 年级学生方可报名）
*
*
5. 鞋码:是否为37码
是
否;
6. 衣服尺码:
身高：
体重：
*
二、健康筛查（监护人填写）
*
1. 近 6 个月内是否有下肢损伤（如脚踝扭伤、膝盖疼痛等）?
否
是（如选 “是” 需填写具体部位及恢复情况:）
*
*
2. 是否有以下疾病或症状（可多选）
【多选题】
心脏病
哮喘
癫痫
其他影响运动的疾病:
*
无
*
3. 是否对医用贴布等有过敏或禁忌?
否
是 （如选 “是” 需说明:）
*
*
4. 受试者近期是否有感冒、发烧等不适症状?
否
是 如选 “是” 需说明:
*
*
5. 下肢关节（膝、踝、髋）活动是否受限?
否
是 如选 “是” 需说明:
*
三、运动习惯调查（学生本人根据日常情况填写）
*
1.您平时每周参与体育运动的频率是？
几乎不运动
1-2次/周
3-4次/周
5次及以上/周
*
2.您平均每次运动的时间大约是？
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
*
3.您最常参与的运动项目是？（可多选）
【多选题】
跑步
游泳
篮球
足球
羽毛球
乒乓球
跳绳
舞蹈
其他（请标注）
*
*
4.您参与运动的主要目的是？
学校体育课要求
家长要求
个人兴趣爱好
增强体质/健康
减肥/控制体重
其他（请标注）
*
*
5.您是否有规律的运动训练计划（如校队训练、课外培训班等）？
是，请说明：
*
否
*
6.您运动后是否经常出现以下不适？（可多选）
【多选题】
肌肉酸痛
关节疼痛
头晕/恶心
呼吸困难
无明显不适
其他：
*
四、报名信息
*
1.
以下参与时间由于场地限制，请尽可能多选，稍后由老师和家长具体沟通后确定，计划参与时
间:
【多选题】
7月2日（周三）上午8-12点
7月2日（周三）下午13-17点
7月3日（周四）上午8-12点
7月3日（周四）下午13-17点
7月4日（周五）上午8-12点
7月4日（周五）下午13-17点
7月5日（周六）上午8-12点
7月5日（周六）下午13-17点
7月6日（周日）上午8-12点
选项60
五、知情同意
我已详细阅读该研学项目说明，清楚了解参与本项目的内容、流程、风险及权利义务。我确认受试者身体健康，无下肢损伤及其他特殊疾病，符合项目要求。
我自愿同意受试者参与本项目，并承诺遵守研学团队的相关规定。我知晓本人有权随时撤回同意，且不会因此受到任何歧视或不利影响。
*
1.学生本人签字:
请在以下矩形区域内绘制
清空
撤销
橡皮擦
确定并上传
*
2. 监护人联系方式:
父亲（电话）
*
母亲（电话）
*
*
3. 监护人签字：
请在以下矩形区域内绘制
清空
撤销
橡皮擦
确定并上传
感谢您的参与！
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