肺部疾病患者问诊信息

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1.
患者姓名
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2.
患者与填表人的关系
患者是您本人
患者是您的直系家属【父母、配偶、子女、（外）祖父母、孙子孙女】
患者是您的其他近亲属
患者是您的朋友
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3.
患者性别
男性
女性
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4.
最早发现肺部病灶的大致时间（XX年XX月）
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5.
是否接受过肺部抗感染治疗
没有接受过抗感染治疗
接受过抗感染治疗（发现疾病后服用过头孢或阿莫西林等相关药物）
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6.
是否有胸部不适症状
无不适症状
有不适症状
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8.
既往是否抽烟
从来不抽烟
抽烟，已经戒烟（一根香烟不抽）
抽烟，还没有戒烟（两天内还在抽烟）
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10.
是否有药物过敏
既往未发现药物过敏情况
有药物过敏
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12.
既往是否合并其他疾病
既往无没有其他疾病
既往有其他疾病
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14.
近一年内是否有服用治疗相关疾病的药物
近一年内没有服用治疗相关疾病的药物
近一年内有服用治疗相关疾病的药物
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16.
既往是否做过其他手术
既往没有做过其他手术
既往做过其他手术
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19.
婚育情况
已婚 已 生育
已婚 未 生育
未婚 未 生育
其他情况
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