阿罗格治疗2年后过敏性鼻炎评估问卷

您的姓名：



您的性别：

男

女

VAS：阿罗格治疗2年后，您打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状的严重程度？

无症状(0)

严重症状(10)

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您在玩耍时分心？

无影响(0)

极度影响(6)

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您不想去公园？

无影响(0)

极度影响(6)

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您不想去上学？

无影响(0)

极度影响(6)

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您晚上睡不着觉？

无影响(0)

极度影响(6)

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您感到烦躁或难过？

无影响(0)

极度影响(6)

10.

阿罗格治疗2年后，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您在上课时无法集中注意力？

无影响(0)

极度影响(6)

11.

阿罗格治疗2年后，因过敏性鼻炎而流涕情况？

全天无症状

≤4次/天

5-9次/天

≥10次/天

12.

阿罗格治疗2年后，因过敏性鼻炎而打喷嚏情况？

＜3次/天

3-5次/天

6-10次/天

≥11次/天

13.

阿罗格治疗2年后，因过敏性鼻炎而鼻塞情况？

全天无症状

偶尔有

间歇性或交互性

几乎全天用口呼吸

14.

阿罗格治疗2年后，因过敏性鼻炎而鼻痒情况？

全天无症状

间断鼻痒

蚂蚁感，可忍受

蚂蚁感，难以忍受

15.

阿罗格治疗2年后，过敏性鼻炎常出现在哪个季节？【多选题】

春季

夏季

秋季

冬季

16.

阿罗格治疗2年后，使用药物情况？（抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪、西咪替丁等；抗白三烯药物：孟鲁司特；糖皮质激素：氢化可的松、布地奈德、泼尼松、地塞米松等。）（可多选）【多选题】

不使用药物

局部使用抗组胺药/口服抗白三烯药物或抗组胺药物

使用局部糖皮质激素

口服糖皮质激素