饮食频率调查问卷

食用米饭的次数：

0. 从不吃

1. 每月少于 1 次

2. 每月 1～3 次

3. 每周 1～2 次

4. 每周 3～4 次

5. 每周 5～6 次

6. 每天 1 次

7. 每天 2 次

每次米饭的食用量是：

食用粥、稀饭或泡饭的次数：

每次粥、稀饭或泡饭的食用量是：

食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数：

每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量是：

食用甜食、点心、蛋糕的次数：

每次甜食、点心、蛋糕的食用量是：

10.

食用油炸食物（油条、油饼）的次数：

11.

每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量是：

12.

食用有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的次数：

13.

每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量是：

14.

食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数：

15.

每次粗杂粮的食用量是：

16.

食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数：

17.

每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量是：

18.

食用牛奶、酸奶或奶粉的次数：

19.

每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是：

20.

食用鸡蛋或鸭蛋的次数：

21.

每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是：

22.

食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数：

23.

每次红肉类菜肴的食用量是：

24.

食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数：

25.

每次家禽类菜肴的食用量是：

26.

食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数：

27.

每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量是：

28.

食用河鲜类菜肴（如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数：

29.

每次食用河鲜类菜肴的食用量是：

30.

食用海鲜类菜肴（如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数：

31.

每次食用海鲜类菜肴（如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等）的食用量是：

32.

豆制品类菜肴（如豆腐、香干、素鸡、百叶结等）的次数：

33.

每次食用豆制品类菜肴的量是：

34.

食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的次数：

35.

每次食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的量是：

36.

食用深色蔬菜类菜肴（如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）次数：

37.

每次食用深色蔬菜类菜肴的量是：

38.

食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜，萝卜、黄瓜等）的次数：

39.

每次食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜，萝卜、黄瓜等）的量是：

40.

食用菌菇类蔬菜（如蘑菇，香菇、草菇、平菇等）的次数：

41.

每次食用菌菇类蔬菜（如蘑菇，香菇、草菇、平菇等）的量是：

42.

食用水果（如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等）的次数是：

43.

每次食用水果的量是：

44.

饮用甜饮料（如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料、奶茶等）的次数：

45.

每次饮用甜饮料（如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料、奶茶等）的食用量是：

46.

食用啤酒的次数是：（若饮用调酒/rio等请填此项）

47.

每次食用啤酒的量是：

48.

食用黄酒的次数：

49.

每次食用黄酒的量是：

50.

食用白酒的次数：（若平时饮用洋酒或酒精度高于20度的酒类请填此项）

51.

每次食用白酒的量是：

52.

平常是否感到头胀

无

轻度头胀，不影响生活

中度头胀，比轻度频繁，但不影响生活

重度头胀，已影响生活。

53.

是否感到肢体困重？

无

偶尔感到四肢沉重，不影响生活

经常感觉肢体困重，行动欲望减少

困重明显不欲活动

54.

是否感到倦怠乏力

无

轻度，不影响生活

中度，比轻度频繁，但不影响生活

重度，无法正常生活

55.

是否食后腹胀？

无

食后腹胀，半小时内自行缓解

食后腹胀，2小时以内可以缓解

不吃东西也持续存在腹胀或影响日常生活

56.

是否觉得嘴巴淡不想吃东西

无

偶尔感觉乏味不影响食欲

口中乏味，饮食稍受限

口中乏味，不欲饮食

57.

是否大便不调

无

偶尔出现大便稀溏

大便稀溏，大便次数1-2次/日

水样便，大便次数3次以上/日（习惯性拉稀的患者可选此项）

58.

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