噬血患者PICC相关性血栓预防行为调查问卷

       尊敬的病友您好!本问卷旨在了解您对PICC相关性血栓的认知、日常预防行为情况及相关影响因素。问卷采用不记名方式，所有信息仅用于研究分析，严格保密。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持!

一、基本资料

*
1.
年龄：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.
学历：
小学及以下
初中或高中
大学本科及以上
*
5.
是否能自我照顾：
自我照顾
他人照顾
7.
（计算BMI）  身高：cm    体重：KG  
*
*
8.
是否从事健康相关工作？(如卫生人员、医务工作者或者宣传健康相关工作)
是
否

二、临床资料

*
9.
是否首次置管PICC？
是
否
*
10.
置管侧手臂是否是您的主力手？
是
否
*
11.
是否曾发生过PICC相关血栓？
是
否

三、既往行为

*
12.

在过去的1个月里，PICC相关性血栓预防行为，请根据您的实际情况选择1分~7分(1=从不， 7=总是)

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在过去的1个月里，我进行过PICC相关性血栓的预防措施适当的肢体锻炼(如握力锻炼)。
在过去的1个月里，我进行过PICC相关性血栓的预防措施适当的肢体锻炼(如握力锻炼)。
在过去的1个月里，我每天进行握力锻炼至少3次，每次20组及以上(握拳/球、松拳/球为1组)。
在过去的1个月里，我每天进行握力锻炼至少3次，每次20组及以上(握拳/球、松拳/球为1组)。
在过去的1个月里，我每进行1组握力锻炼时，用力握拳/球、松拳/球均持续2s及以上。
在过去的1个月里，我每进行1组握力锻炼时，用力握拳/球、松拳/球均持续2s及以上。
我每日保证饮水量充足(如1500ml)。
我每日保证饮水量充足(如1500ml)。
我避免用置管侧肢体提重物或长时间受压。
我避免用置管侧肢体提重物或长时间受压。
我定期观察置管肢体有无肿胀、疼痛等症状。
我定期观察置管肢体有无肿胀、疼痛等症状。
*
13.
在过去的1个月里，我每进行握力锻炼时使用的是：
PICC专用球
无任何用具
其他握力器
四、PICC相关血栓知识内容
*
14.

请根据您的实际情况及真实想法选择1分~7分，1分表示"非常不同意"，7分表示"非常同意"

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我了解PICC相关血栓的症状(如肢体肿胀、疼痛、皮温升高等)。
我了解PICC相关血栓的症状(如肢体肿胀、疼痛、皮温升高等)。
我认为规律坚持握力锻炼可以预防PICC相关性血栓。
我认为规律坚持握力锻炼可以预防PICC相关性血栓。
我认为补充足够的水分能够起到预防PICC相关性血栓的作用。
我认为补充足够的水分能够起到预防PICC相关性血栓的作用。
我认为置管侧肢体适当的早期活动对预防PICC相关性血栓十分重要。
我认为置管侧肢体适当的早期活动对预防PICC相关性血栓十分重要。
我知道PICC置管肢体应避免负重和受压。
我知道PICC置管肢体应避免负重和受压。
我认为没有出现不适症状就不用预防PICC相关性血栓。
我认为没有出现不适症状就不用预防PICC相关性血栓。
我认为按医护人员要求定期维护PICC后，不需要进行额外的PICC相关性血栓预防措施。
我认为按医护人员要求定期维护PICC后，不需要进行额外的PICC相关性血栓预防措施。
我认为PICC出现血栓后，对于我的危害大。
我认为PICC出现血栓后，对于我的危害大。

五、行为态度

*
15.
身边人对您执行PICC相关性血栓预防行为的影响和看法以及您规范自身行为的动机，请根据您的实际情况及真实想法选择1分~7分，1分表示"非常不同意"，7分表示"非常同意"。
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医生和护士要求我进行PICC相关性血栓非药物预防措施。
医生和护士要求我进行PICC相关性血栓非药物预防措施。
我的家人、亲戚、朋友等都鼓励并督促我定期预防PICC相关性血栓。
我的家人、亲戚、朋友等都鼓励并督促我定期预防PICC相关性血栓。
坚持预防PICC相关性血栓的病友身心状态很好，促使我坚持预防。
坚持预防PICC相关性血栓的病友身心状态很好，促使我坚持预防。

六、为什么没有按照规定作握球活动？

*
16.

请根据您的实际情况及真实想法选择1分~7分，1分表示"非常不同意"，7分表示"非常同意"。

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我会忘记做握力锻炼。
我会忘记做握力锻炼。
功能感到疲劳、乏力或恶心，没有力气锻炼。
功能感到疲劳、乏力或恶心，没有力气锻炼。
不清楚具体应该怎么做(如频率、力度、时长)。
不清楚具体应该怎么做(如频率、力度、时长)。
我会没有时间来进行PICC相关性血栓的预防措施。
我会没有时间来进行PICC相关性血栓的预防措施。
我会担心PICC导管移位、断裂等，而不敢活动置管侧肢体。
我会担心PICC导管移位、断裂等，而不敢活动置管侧肢体。

七、您希望通过哪些方式获得预防提醒或支持?

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17.
请选择【请选择1-8项】
手机闹钟或日历提醒
绑定一种生活方式（例如每日三餐之后握球活动）
医院或科室的微信公众号/小程序推送
定期短信或电话随访提醒
家人或照顾者的日常督促
病友之间的互相提醒与鼓励
观看预防教学视频或图解手册
其他（请简要说明）

八、开放性问题

*
18.

您在PICC血栓预防过程中，还遇到哪些困难或需要哪些帮助?

*
19.

您对医院或医护人员在血栓预防方面的建议是?

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