住院老年肿瘤患者生命教育研究——基线调查（T0）

本问卷仅使用研究ID，不填写姓名、住院号、身份证号、手机号等直接身份信息。
研究管理信息
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研究ID
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中心/医院名称
*
病区名称
*
基线日期（YYYY-MM-DD）
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本次施测方式
本人自填
评估员逐题读出并代录
家属仅协助沟通，不代答
资格与知情理解核查
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年龄（周岁）
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是否为病理或临床明确诊断的恶性肿瘤患者
是
否
*
目前是否处于住院期间
是
否
*
临床团队判断目前病情是否允许参加约60分钟的小组活动
允许
暂不允许
无法判断
*
受试者能否用自己的话说出本研究大致目的
能
第一次不能，经再次解释后能
不能
*
受试者是否理解参加完全自愿，拒绝或退出不影响诊疗
理解
第一次不理解，经再次解释后理解
不理解
*
受试者是否理解将采用随机方式分组
理解
第一次不理解，经再次解释后理解
不理解
*
知情理解核查结论
通过
未通过，不进入随机
需临床团队进一步判断
人口学与社会资料
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性别
男
女
其他或不愿回答
*
民族
汉族
少数民族
不愿回答
*
长期居住地
城镇
农村
其他
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受教育年限
*
最高教育程度
未上学
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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婚姻状况
已婚或同居
丧偶
离异或分居
未婚
*
目前居住安排
独居
与配偶同住
与子女或其他亲属同住
养老机构
其他
*
主要照护者
配偶
子女
其他亲属
护工
无固定照护者
其他
*
宗教或稳定的灵性信仰
无
佛教
基督宗教
伊斯兰教
民间信仰
其他
不愿回答
*
医疗费用主要支付方式
职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
医疗救助
其他
*
主观经济压力
无
轻
中
重
临床资料
*
肿瘤主要部位
肺
消化道
肝胆胰
乳腺
泌尿生殖
妇科
头颈
血液系统
其他
*
肿瘤分期
I期
II期
III期
IV期
复发或转移但分期未详
不详或不适用
*
确诊距今时间（月）
*
本次住院主要原因
手术
化疗
放疗
免疫或靶向治疗
症状控制或支持治疗
并发症处理
姑息或安宁疗护
其他
*
当前正在接受的抗肿瘤治疗 [多选题]【多选题】
手术相关治疗
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
内分泌治疗
姑息或支持治疗
目前无抗肿瘤治疗
其他
*
ECOG体力状况
0:活动能力完全正常
1:可行走及轻体力活动，但不能从事较重活动
2:可自理，白天卧床或坐位少于一半时间
3:仅能部分自理，白天卧床或坐位超过一半时间
4:完全不能自理
未评估
*
过去24小时最严重疼痛（0无痛，10最严重）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
当前主要症状 [多选题]【多选题】
疼痛
疲乏
睡眠困难
恶心或呕吐
食欲下降
呼吸困难
便秘或腹泻
头晕
无明显症状
其他
*
慢性合并疾病 [多选题]【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病或心力衰竭
脑卒中或短暂性脑缺血发作
慢性肺病
慢性肾病
慢性肝病
其他恶性肿瘤
精神心理疾病
无
其他
*
日常生活是否需要他人协助
完全不需要
仅工具性活动需要协助
洗澡、穿衣、如厕等部分需要协助
大部分活动需要协助
完全依赖
*
目前使用助行器具 [多选题]【多选题】
不使用
手杖
助行器
轮椅
其他
*
过去12个月跌倒次数
*
当前规律使用的相关药物 [多选题]【多选题】
镇痛药
阿片类药物
镇静催眠药
抗焦虑药
抗抑郁药
抗精神病药
以上均无
其他
*
过去一个月是否接受心理或社会支持 [多选题]【多选题】
未接受
心理咨询或心理治疗
精神科就诊
宗教或灵性关怀
安宁疗护咨询
社会工作服务
患者互助小组
其他
死亡与生命议题相关基线
*
过去一年是否经历重要亲友死亡
否
是，1次
是，2次及以上
*
过去是否与家人讨论过自己的临终照护意愿
从未
简单提过
较详细讨论过
已形成书面意愿或预立医疗照护计划
不愿回答
*
是否曾接受生命教育、死亡教育或安宁疗护相关课程
从未
参加过一次
参加过多次
不确定
SDA-17死亡焦虑量表
指导语:请回想最近一个月，选择每句话与您实际情况相符的程度。系统赋值依次为1—5分。
*
SDA01 最近一个月，我经常想到自己死亡的情景。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA02 最近一个月，我经常无法回忆和死亡相关的经历。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA03 最近一个月，我经常想到和死亡相关的事情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA04 最近一个月，我经常回避与死亡有关的活动和场所。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA05 最近一个月，我经常感觉自己不久就会死去。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA06 最近一个月，我经常回避与死亡相关的想法或谈话。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA07 最近一个月，我经常梦到自己死亡的情景。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA08 最近一个月，我经常梦到和死亡相关的事情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA09 最近一个月，想到死亡，我经常感觉容易衰弱和疲乏。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA10 最近一个月，想到死亡，我经常感觉自己的生活没有意义。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA11 最近一个月，想到死亡，我经常很害怕。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA12 最近一个月，想到死亡，我经常无法和亲密的人表达感情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA13 最近一个月，想到死亡，我经常觉得心跳很快。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA14 最近一个月，想到死亡，我经常心里烦乱。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA15 最近一个月，想到死亡，我经常感到和别人有陌生或疏离感。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA16 最近一个月，想到死亡，我经常觉得惊恐。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA17 最近一个月，想到死亡，我经常因为不知道何时会死，感到很无助。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
K6心理困扰量表
指导语:在过去30天中，您大约有多长时间出现以下感受?系统赋值1—5，分析时减1转换为0—4分。
*
K6-01 感到神经紧张。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-02 感到绝望。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-03 感到不安或坐立不安。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-04 感到情绪低落，以至于没有任何事情能使您振作起来。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-05 感到做每件事都很吃力。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-06 感到自己毫无用处。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
WHO-5世界卫生组织五项身心健康指标
指导语:请根据过去两个星期里最接近您的状态选择答案。系统赋值1—6，分析时减1转换为0—5分。
*
WHO01 我感觉快乐、心情舒畅。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO02 我感觉宁静和放松。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO03 我感觉充满活力、精力充沛。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO04 我睡醒时感到清新、得到了足够休息。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO05 我每天生活充满了有趣的事情。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
简版老年抑郁量表GDS-15
指导语:根据下述问题，请为您在过去一周内的感受选择最佳答案。每题只选“是”或“否”。
*
GDS01 你对生活基本上满意吗
是
否
*
GDS02 你是否放弃了许多爱好和兴趣
是
否
*
GDS03 你是否觉得生活空虚
是
否
*
GDS04 你是否常感到厌倦
是
否
*
GDS05 你是否大部分时间精力充沛
是
否
*
GDS06 你是否害怕会有不幸的事落到你头上
是
否
*
GDS07 你是否大部分时间感到幸福
是
否
*
GDS08 你是否常感到孤立无援
是
否
*
GDS09 你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
是
否
*
GDS10 你是否觉得记忆力比以前差
是
否
*
GDS11 你觉得现在活着很开心吗
是
否
*
GDS12 你是否觉得像现在这样活着毫无意义
是
否
*
GDS13 你觉得生活充满活力吗
是
否
*
GDS14 你是否觉得你的处境已毫无希望
是
否
*
GDS15 你是否觉得大多数人比你强得
是
否
安全与完成情况
*
评估过程中是否出现情绪不良事件
无
有，轻度且已恢复
有，中度并需暂停或个别支持
有，重度并启动临床安全流程
*
是否出现主动自伤或自杀表达
否
是，已立即通知临床团队并启动安全流程
*
本次问卷完成状态
完整完成
部分完成
未完成
*
若未完整完成，主要原因 [多选题]【多选题】
不愿继续
疲劳或身体不适
情绪不适
治疗或检查打断
认知或理解困难
转科或出院
其他
*
评估员备注
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