健康评估量表

  健康评估量表是我们详细了解您的饮食、生活习惯，为您提供精准的个性化控糖方案的重要依据，请您认真如实填写
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1.
您的姓名：
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2.
年龄
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的身高（  ）米
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5.
您的体重（  ）斤
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6.
目前的用药方案
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7.
糖尿病确认时长
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8.
其它病史情况
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9.
平时爱吃的食物，如具体的蔬菜水果肉坚果等
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10.
您的大便情况如何【多选题】
便秘
不便秘
大便稀溏
大便粘滞
大便正常
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11.
您是否有以下症状【多选题】
冷，加衣服没用
冷，加衣服可缓解
总觉得浑身燥热
总觉得全身发冷
身上总觉得一会冷一会热
闷热感
潮热
低热
总觉得手心脚心热
无症状
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12.
请问您是否有如下症状【多选题】
清醒时总是出汗
睡着总是出汗
只有头面部出汗，别的地方不怎么出
胸口总是出汗
阴部湿热
手心脚心总出汗
无症状
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13.
请问您的睡眠是否符合以下情况【多选题】
入睡困难
睡后易醒
醒后难眠
嗜睡
多梦
无症状
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14.
请问您平常有没有以下类型的疼痛【多选题】
胀痛
刺痛
酸痛
隐痛，按压时可缓解
痛，想热敷
痛点游走不定
绞痛
灼痛
痛感会辐射到别的部位
无症状
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15.
请问您的眼睛是否有如下症状【多选题】
眼干
礼物模糊
喜流泪
眼屎多
眼睑肿
上眼睑总睁不开
无症状
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16.
请问您是否有如下症状【多选题】
脱发
斑秃
鬼剃头
须发早白
头面部油脂多
自觉心悸
腹胀
腹部痛想热敷
腹部隐痛
无症状
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17.
请问您的口味偏好如何【多选题】
淡
甜
咸
苦
干
厌食油腻
饥不欲食
渴喜冷饮
平时不怎么喝水，但是喜欢含水润口
无以上症状
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18.
请问除了高血糖外，您是否有过以下病史【多选题】
结核
风湿/痛风/类风湿
排尿困难
哮喘
大失血
外伤手术史
无
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19.
您每天都吃早餐吗
从来不吃
很少吃
有时吃（每周大于3次）
每天都吃
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20.
您每天喝多少毫升水
少于一瓶矿泉水的量（2元一瓶的标准矿泉水瓶）
1-3瓶矿泉水的量
3-5瓶矿泉水的量
5瓶以上矿泉水的量
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21.
您一周在外就餐几次
在外就餐少于2次/周
在外就餐少于3次/周
基本在食堂吃
基本在家吃饭
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22.
您平时喜欢 什么口味的食物【多选题】
酸
辣
咸
甜
苦
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23.
您有什么食物过敏吗
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24.
您平时喜欢 的烹调方式【多选题】
生吃和凉拌
蒸煮炖
清炒
爆炒
煎炸
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25.
您通常能按时吃三餐吗
能
不能
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26.
下列哪些是您平时喜欢吃的【多选题】
腊鱼、腊肉、腌菜、咸菜、油炸、肯德基、麦当劳、炸鸡、炸薯条等食品
冷淇淋、蛋糕、面包等甜点，薯片、辣条、梅子、饼干等各类零食
瓜子、花生、开心果等坚果
吃快餐、简餐、芒果、葡萄、西瓜等很甜的水果
苹果、梨，草莓等不太甜的水果
小米粥、白米粥，黑米粥等粥类（≥2次/天）
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27.
您有喝酒的习惯吗
不喝
喝
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28.
您每天的饮酒量是多少
1-2两白酒或一杯红酒或一瓶啤酒
3-4两白酒或两杯红酒或三杯啤酒
半斤以上白酒或一瓶以上红酒或五瓶啤酒以上
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29.
以下食物您平时一天吃多少--米饭、面条、馒头
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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30.
以下食物您平时一天吃多少-玉米、红薯、紫薯、土豆
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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31.
以下食物您平时一天吃多少--小米、黑米、燕麦
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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32.
以下食物您平时一天吃多少--鱼肉、虾肉
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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33.
以下食物您平时一天吃多少--鸡鸭鹅肉
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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34.
以下食物您平时一天吃多少--猪的瘦肉
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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35.
以下食物您平时一天吃多少，牛羊的瘦肉
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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36.
以下食物您平时一天吃多少--各类肉的肥肉
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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37.
以下食物您平时一天吃多少--鸡蛋
1个
两个
3个
4个
5个以上
基本不吃
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38.
以下食物您平时一天吃多少--绿叶蔬菜
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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39.
以下食物您平时一天吃多少--黄豆、豆腐、香干
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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40.
以下食物您平时一吃吃多少--木耳、银耳、香菇、海带、紫菜等
一大菜碗
两碗饭
一碗饭
一个拳头大
一个鸡蛋大
基本不吃
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41.
您有药物过敏吗
有
没有
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42.
您有经常熬夜或通宵的习惯吗
很少
有时
经常
从不
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43.
平均每天入睡时间
20：00-22：00
22：00-23：00
23：00-凌晨2：00
凌晨2：00-5：00
6：00-10：00
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44.
您参加运动锻炼
不参加
偶尔参加
经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼30分钟以上）
有疾病或其他原因不适合锻炼
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45.
您的工作性质是
退休
办公室职员、教师、大学生、自由工作者
电工安装、流水线工人，驾驶员，务家、外科医生
户外工作者，体育运动、装卸、采矿、建筑工、搬运工等重体力工作
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46.
您是否上夜班
是
否
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47.
您每天方便沟通的时间是几点
10点之前
10：00-12：00
13：00-15：00
15：00-17：00
17：00-20：00
20点以后
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48.
您平时家里几个人一起吃饭
自己一个人
夫妻两人一起
一家三口
一家五口及以上
吃食堂
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49.
您现在是在口服降糖药还是在注射胰岛素
两个都没有使用
使用口服降糖药
注射胰岛素
同时使用口服降糖药和注射胰岛素
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50.
佻最近三天的清晨空腹血糖在什么范围
4-7
8-12
13-16
其他
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51.
您最近三天的餐后两小时血糖是在什么范围
6-10
10-15
16-20
其他
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52.
血糖最高是达到多少
10以内
15以内
20以内
其它
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53.
您是否出现以下症状
眼睛看东西模糊不清
腿部水肿、泡沫尿
头晕、肢体偏瘫、手脚发麻、蚂蚁爬行感、手脚 冰冷的感觉
足部破皮、溃疡、撕裂痛、足部溃烂区域呈苍白或者紫黑色
心慌、胸闷、胸口疼痛的感觉
以上都无
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54.
做任何事情都觉得没劲或没兴趣
完全不会或偶尔
几天
一半以上的日子
几乎每天
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55.
晚上睡不着、半夜容易醒或白天睡不着
完全不会或偶尔
一个月几天
一半以上的日子
几乎每天
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