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2026年中小学生体检学生信息收集表（实外西区）
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1.
学生姓名
*
2.
学生身份证号码
*
3.
学生年龄
*
4.
性别
男
女
*
5.
就读年级
请选择
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
6.
就读班级
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
*
7.
既往史
无
有
*
8.
既往史
【多选题】
癫痫史
传染病史
过敏史（请填写过敏原）
手术与外伤史（请填写手术或外伤名称）
其他（请填写疾病名称）
*
9.
监护人
*
10.
监护人联系电话
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